Яков Цивьян - Мастерская хирурга
Я рассек медиастинальную плевру, как всегда, несколько правее средней линии, отслоил ее по линии разреза в стороны и обнажил сегментарные сосуды. Десятые артерию и вену, идущие поперек тела позвонка у края, я выделил, перевязал и рассек. Путь к десятому позвонку был открыт. В поперечном направлении я рассек переднюю продольную связку на уровне межпозвонковых дисков, прилежащих сверху и снизу к телу пораженного позвонка, а затем и сами диски на весь их поперечный и передне-задний диаметры. Теперь оставалось удалить пораженное метастазом тело. Для этого тонкими долотами я подсек его сзади сбоку и изогнутыми долотами стал удалять. Целиком «взять» его не удалось из-за того, что оно, пораженное раковым процессом, развалилось на куски под действием моих манипуляций. Наибольшие трудности возникли при удалении задних отделов. К счастью для больной и, конечно, для меня, опухоль еще не успела прорасти заднюю стенку пораженного тела, а только выпятила ее кзади, что и позволило удовлетворительно завершить его полное удаление. В образовавшийся дефект я вставил тело-протез из акриловой пластмассы и укрепил его прочно в своем новом ложе.
Чем была вызвана необходимость применить искусственное тело позвонка?
Такая необходимость была вызвана тем обстоятельством, что в условиях злокачественного роста опухоли последующее «вживление» трансплантата — саженца из кости невозможно, вместо него вскоре вновь бы образовался дефект. А плотный акриловый эксплантат обрастет рубцовой прочной тканью и создаст достаточную опорность позвоночнику на оставшийся отрезок жизни пациента.
Чтобы не возвращаться к судьбам Володи и пациентки К., скажу, что Володя благополучен до сих пор. Через год после операции он вернулся к штурвалу вертолета, пройдя через множество комиссий различного рода и другие преграды. Сейчас он давно уже летает на тяжелых машинах, перейдя с вертолета на реактивные самолеты. Он благополучен во всех отношениях.
Судьба пациентки К. сложилась следующим образом. После операции она «поправилась», то есть встала на ноги, у нее прошли все явления, связанные со сдавлением спинного мозга. Она достаточно хорошо передвигалась, могла долго сидеть. Но болезнь делала свое дело. Через два года она погибла от ракового истощения. До последних дней жизни она, пока ей позволяли силы, оставалась на ногах, и ни болей в области спины, ни каких-либо признаков заинтересованности спинного мозга у нее не было.
Пациенты, которые нуждаются в частичном или полном замещении тел позвонков, повседневны в клинике. Такого замещения требовали и операции по поводу многих видов переломов позвоночника.
Мне вспоминается девятнадцатилетний парень Ваня У., который получил повреждение позвоночника при автоаварии на сельской дороге. На месте происшествия и на фельдшерском пункте, куда пострадавший был доставлен, он жаловался на сильные боли в пояснице и спине. При этом он хорошо двигал ногами, нормально чувствовал их. Во время перевозки его в больницу, на обычной грузовой автомашине без носилок, на матраце, на одной из дорожных выбоин машину тряхнуло. Ваня сразу же почувствовал острую стреляющую боль в ногах и «потерял» их. Случилось непоправимое — повреждение позвоночника под воздействием дополнительного незначительного насилия перешло в повреждение осложненное.
Я обследовал Ваню, предварительно уточнив характер повреждения позвоночника с помощью спондилограмм. На них я увидел переломо-вывих двенадцатого грудного, первого поясничного позвонков. Двенадцатый грудной позвонок и вместе с ним весь вышележащий отдел позвоночника были смещены вправо и кпереди на три четверти диаметра позвонков этого уровня. Диагноз был настолько ясен, что я распорядился не делать контрастную спондилографию, которая обязательна при обследовании таких пациентов.
Я оперировал Ваню через десять часов после случившегося несчастья и через три часа после поступления в клинику. Я не рискнул пытаться достигнуть вправления смещенных позвонков закрытым путем, к которому нередко вообще-то прибегаю в своей практике. Не сделал я этого, потому что у Вани возникло осложнение в процессе его доставки в клинику и следовало действовать наверняка.
Как обычно, наркоз вела моя неизменная помощница — Н. Пациент был уложен на операционный стол на живот. Обработано операционное поле и ограничено стерильным операционным бельем. В вены пострадавшего по прозрачным пластмассовым трубкам поступают необходимые лекарства, а при надобности по ним устремится собственная кровь.
Как же исковеркано туловище этого молодого человека травмой!
Даже сквозь толщу мощной поясничной мускулатуры видна штыкообразная деформация позвоночника в месте перелома: линия остистых отростков не прямая, как свойственно нормальному позвоночнику, а уходит вправо и, начиная с остистого отростка двенадцатого грудного позвонка, как бы углубляется в ткани. Это отображение смещения отдела позвоночника, расположенного выше повреждения, вправо и вперед.
Вторая Н. подает скальпель, и я начинаю операцию. По средней линии спины продольно рассекаю кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Длинные мышцы, идущие по бокам от остистых отростков, неравномерны вследствие искривления позвоночника — слева они запали и образуют вмятину, а справа бугрятся. Как только я рассек пояснично-грудную фасцию сбоку от остистых отростков, так в рану хлынула темная кровь. Отслаиваю мышцы от боковых поверхностей остистых отростков и полудужек. Глубокие слои мышц пропитаны кровью, частично излившейся из глубже лежащих поврежденных тканей, частично вследствие надрыва волокон. Над- и межостистая связки между остистыми отростками двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков разорваны. Отчетливо видны разрывы и в области желтых связок. Особенно хорошо это заметно слева. Здесь междужковое пространство между поврежденными позвонками увеличено, расширено, и в это пространство, не прикрываемое разорванной желтой связкой, виден темно-вишневый, застойный, пропитанный кровью дуральный мешок. Он сдавлен сместившимися позвонками, однако не создается у меня впечатления, что он передавлен, он только сдавлен! Значит, не все потеряно. Есть какой-то шанс.
Расширенное междужковое пространство и разорванные желтые связки создают достаточные условия для обзора и ревизии содержимого позвоночного канала. Мощными однозубными крючками цепляю дужки сместившихся позвонков. Мои помощники помогают изменением положения плоскости операционного стола, и следовательно, и туловища пациента, мне сравнительно легко удается восстановить правильную анатомическую форму позвоночника в месте повреждения — вправить сместившиеся позвонки.
Тщательнейшим образом и до вправления, и после него я обрабатываю рану: удаляю сгустки крови, мельчайшие кусочки костной ткани, обрывки мышц. Неоднократно промываю рану струей теплого солевого физиологического раствора, антисептическими растворами. Осушиваю все закоулки этой большой и сложной раны. Помощники удерживают позвоночник в положении достигнутого вправления с помощью упомянутых крючьев. По бокам от остистых отростков я укладываю стальные пластинки из нержавеющей стали специальной марки и через отверстия в них и остистых отростках пропускаю болты, которые прочно свинчиваю гайками. Эти пластинки как бы имитируют собой опорный комплекс, разрушенный во время повреждения. Можно считать, что своими действиями я перевел нестабильное повреждение в стабильное. И это действительно так.
Но это временно! Пройдет три-четыре месяца — и вокруг болтов начнется рассасывание костной ткани, пластинки станут разбалтываться, и жесткость крепления исчезнет. Поэтому имеющееся в моем распоряжении время следует использовать разумно. Если послеоперационный период у Вани не осложнится, если появятся реальные виды на восстановление деятельности спинного мозга и шансы встать на ноги, то я, оперируя Ваню вторично, буду делать передний срединный спондилодез для того, чтобы наступило прочное костное сращение в месте повреждения и позвоночник восстановил свою прочность и толерантность к нагрузкам. Только бы Ваня встал на ноги! А тогда пусть пластинки разбалтываются. Они будут не нужны.
Теперь уж прошло много лет после этой операции. Многократно я писал о смысле оперативного лечения этого вида переломов позвоночника, много раз выступал с докладами, наконец, и в клинике у меня бывает немало народу. А вот людей, которые допускают ошибки в лечении подобных Ване пациентов, понять не могу. Приходится читать и слушать о том, что при таких повреждениях позвоночника производится передний спондилодез, который обеспечивает стабильность в области повреждения только через 4–6—8 месяцев после операции, когда сформируется выраженный «твердый» костный блок. А до этого? Что же, оставлять позвоночник нестабильным и подвергать его всяким случайностям? Это недопустимо. При свежих переломах позвоночника прежде всего необходимо придать ему стабильность, и достигнуть этого можно описанным выше способом.
