Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Резюмируя приведенные соображения об операционном риске и сочетая их с разнообразными данными об угрозе осложнений и степени излечимости консервативными мерами, мы отмечаем досадное расхождение более настойчивых показаний к операции при желудочных язвах с повышенным операционным риском. При язвах желудочных реальная угроза ракового перерождения и неизлечимость пенетрируюших язв консервативными мерами диктуют большую хирургическую активность. Но последняя сдерживается большим операционным риском вследствие возраста больных, умеренной кислотности или технических трудностей вмешательств высоко на малой кривизне и в области кардии.
При дуоденальных язвах риск ракового перерождения совершенно отпадает, а симптоматическое лечение более эффективно и может продолжаться годами. Зато и оперативное вмешательство сопряжено с минимальным риском и дает отличные отдаленные результаты.
Как же поступить? Вопрос надо решать каждый раз строго индивидуально.
При желудочных язвах показания к операции предрешены. Но в каждом отдельном случае необходимо взвесить степень риска, сообразуясь с возрастом, конституциональными особенностями, локализацией и характером язвы, определяющими степень технических трудностей, resp. непосредственной опасности. Мы не так боимся технических трудностей, вызываемых величиной язвы, ее местоположением и глубиной пенетрации в соседние органы; мы выучились находить подходящие оперативные приемы для любых случаев. Но, конечно, эти наиболее трудные операции дают и повышенную смертность. Мы очень редко отступаем перед техническими затруднениями и не имеем выхода в компромиссах (операции выключения). Может быть, это следует делать чаще.
Речь могла бы идти, конечно, о самых высоких прекардиальных язвах и, наоборот, о так называемых «неудалимых» язвах двенадцатиперстной кишки, т. е. гигантских по размерам и в стадии обширной острой воспалительной инфильтрации. При первых взамен субтотальной типичной резекции предлагалось делать операции Мадленера, т. е. резекцию дистальной половины желудка, для снижения кислотности, оставляя кардиальный отдел вместе с язвой и анастомозируя его с двенадцатиперстной кишкой по методу Бильрот I. Мадленер опубликовал свою операцию в 1923 г., основываясь на трех собственных случаях. Через 6 лет он сообщил о 17 таких операциях с хорошими отдаленными результатами, а в 1939 г. его опыт возрос до 27 случаев с хорошими отдаленными результатами на протяжении от 3 до 17 лет[15].
Материал этот численно все же слишком незначителен, чтобы можно было высказаться более определенно по двум главным пунктам: 1) насколько постоянным и прочным окажется заживление оставленных кардиальных язв и 2) насколько частым окажется раковое перерождение, будь то в нише или язвенном рубце. Опыт Мадленера слишком мал, а 4 случая Финстерера и 8 операций Кенига (Konig) тоже не имеют большой убедительности. Зато напомним, что Келлинг (Kelling), который ту же самую операцию выполнил (но не опубликовал) еще в 1918 г., позднее смог сообщить про случай, закончившийся раковым перерождением оставленной язвы.
Нам понятна тревога Финстерера при подсчете высокой смертности от прекардиальных резекций, но мы не можем успокаивать себя его статистикой, указывающей на большую редкость злокачественного перерождения высоких, прекардиальных язв по сравнению с язвами средней трети и препилорическими. Несомненно, подобные указания основаны на том бесспорном факте, что среди резекционных препаратов желудка число высоких прекардиальных язв окажется вообще меньше, чем язв средней и нижней трети, и притом именно за счет оставления наиболее высоких язв, т. е. наиболее трудных для резекции случаев, которые поэтому и ускользнут от сравнительного учета. Это небольшое количество высоких язв и создает успокоительное, но неправильное впечатление.
Точно так же нас не соблазняет предложение Хольбаума отрывать края пенетрирующей в поджелудочную железу язвы и зашивать образующееся отверстие в желудке в несколько рядов. Не говоря о том, что об отдаленных результатах этих семи случаев операций клиника Пайра с тех пор ничего не сообщала, если желудок уже мобилизован, без чего нельзя было и отрывать и зашивать высокую прекардиальную язву, то выполнить надлежащую субтотальную резекцию явится уже половиной дела.
Как будет сказано ниже, мы выработали весьма надежный прием для укрепления швов близ пищевода, что делает операцию в этом смысле более безопасной.
Что касается опасностей при «неудалимых» дуоденальных язвах, то непосредственный операционный риск, конечно, можно снизить, ограничивая вмешательство так называемыми «операциями выключения». Финстерер продолжал отстаивать их даже сравнительно недавно. И, может быть, если делать влево самые обширные резекции, то не будет тех частых пептических язв соустья, которых у самого Финстерера в первой серии было очень много. Напомним, что на 64 такие операции с оставлением части привратника он имел 9 случаев незаживлсния язвы, т. е. 14 %, и 5 случаев образования пептических язв соустья, т. е. 7,8 %. 35 операций выключения, но с удалением привратника, не дали пептических язв совершенно[16]. Нет сомнения, что если в остающейся антральной части полностью иссечь слизистую оболочку, вплоть до самой двенадцатиперстной кишки, то благодаря этому устранится главное возражение, заключающееся в том, что оставались основные элементы, продуцирующие гормон.
Хотя Финстерер о возможности удаления слизистой говорил еще в своей первой работе (1918), с тех пор многие изощрялись в усовершенствовании этой задачи: в 1926 г. Вильманс (Willmanns), в 1933 г. Бюркль де ла Кам (Burkle de la Camp) и Адалар Фишер (Adalar Fischer), в 1936 г. Пленк (Plenk) из Линца.
В Румынии антральные демукозации для операции выключения были очень интересно задуманы и осуществлены Якобовичи (Jacobovici), сообщившим о них в 1932 г. В Англии в том же году Банкрофт (Bancroft) опубликовал способ полного иссечения слизистой в оставляемой антральной части; слизистая, отсепарованная целиком, без повреждений, заходя за привратник, перевязывается здесь и отсекается; серозно-мышечный конус ушивается несколькими кисетными швами.
Лично мы предпочитаем тампонировать гигантские ниши двенадцатиперстной кишки, пользуясь для этого своей методикой «улитки», которая будет изложена ниже. Несколько раз с полным успехом мы произвели выключения по Якобовичи и считаем эту операцию весьма почетным выходом из непреодолимых иногда трудностей. Она положительно хороша: очень проста технически, вполне обеспечивает герметизм антральной культи и полностью удаляет слизистую с гормональными элементами.
Итак, отступая лишь очень редко от принципов классических резекций, мы вполне сознаем, что в отдельных случаях технические трудности слишком велики, что хирурги, менее опытные в желудочной хирургии, с ними вряд ли справятся достаточно безукоризненно. И чтобы не повышать чрезвычайно риск операции, лучше изредка пойти на компромиссные решения. Для прекардиальных язв таким компромиссом является операция Мадленера, для «неудалимых» язв двенадцатиперстной кишки «выключения» по Якобовичи или Банкрофту.
Разумеется, лишь редко локальные трудности заставят сами по себе отступать от радикальных операций и прибегать к компромиссам. Чаще они сочетаются с другими факторами, отягощающими прогноз, например преклонным возрастом, сопутствующими заболеваниями или ожирением.
Мы не особенно смущаемся старческим возрастом больных, если они выглядят бодро и у них нет сопутствующих органических дефектов важных внутренних органов, сосудов или обмена. Но что нас решительно удерживает от операции, — это ожирение, даже умеренное. Жир настолько затрудняет ход операции, так повышает риск развития инфекции (предбрюшинно, внутри- и забрюшинно) и настолько мешает различать сосуды в брыжейках и сальниках, так затрудняет мобилизацию двенадцатиперстной кишки, что все это вместе взятое тем больше отпугивает хирурга, чем он опытнее. Полные больные более подвержены легочным осложнениям, и последние протекают у них тяжелее. Нагноения в ране, асептические расхождения брюшных швов и эвентрации у полных больных бывают чаще.
При язвах дуоденальных конституциональное ожирение встречается довольно редко. Тем более следует избегать оперировать этих больных, ибо мобилизовать рубцово измененную двенадцатиперстную кишку среди обильной жировой ткани довольно рискованно. Благодаря техническим навыкам мы за последние годы не имели несчастий с дуоденальной культей. На много-много сотен резекций с выключением перерезанной двенадцатиперстной кишки ни свищей, ни перитонитов от недостаточности швов мы не припомним уже очень давно. Зато твердо запомнилось несколько случаев смертельных перитонитов, развившихся из очагов послеоперационных панкреатитов. И почти всегда дело касалось технически трудной мобилизации двенадцатиперстной кишки у полных больных. Неизбежная травма головки поджелудочной железы и проведение швов через ее капсулу и паренхиму проходят безнаказанно у всех худощавых больных. У полных то же самое может иногда закончиться катастрофой.
