Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Как ни вредны значительные кровопотери, их можно возместить не только после, но и во время самой операции. Сопутствующие внутривенные вливания солевого раствора, глюкозы, кровяной плазмы или цельной крови являются исключительно ценными мерами, создающими очень надежную дополнительную гарантию против шока, а следовательно, и против очень многих послеоперационных осложнений. Каждую из таких трансфузий следует делать, сообразуясь с надобностью в том или ином вливании в каждый данный период.
Но выключение болевой проводимости должно быть полным, а пересечению стольких веток и даже самих стволов блуждающих нервов необходимо предпослать основательную блокаду их обильными инъекциями раствора новокаина вокруг кардии и вдоль брюшного отдела пищевода.
Точно так же, как бы полна ни была спинномозговая анестезия, мы впрыскиваем дополнительно-по 5—10 мл 0,5 % раствора новокаина в толщу печеночно-двенадцатиперстной связки и туда, где в основании брыжейки толстой кишки сходятся рядом a. colica media et a. gastroepiploica dextra, а также в толщу брыжейки первой петли тощей кишки, если соустье будет осуществляться с ней.
Все это полностью прерывает проведение болевой чувствительности и всех раздражений при травме нервных стволов и сплетений. Этому мы и приписываем в значительной мере отсутствие операционного шока и сравнительно легкий послеоперационный период у громадного большинства наших больных.
Размеры иссечения желудка
Вопрос этот первейшей важности, но тема эта была весьма подробно разобрана в первой главе. Остановимся лишь на некоторых частных подробностях.
Если резекция будет заканчиваться соустьем культи желудка с двенадцатиперстной кишкой, то риск образования пептической язвы почти совершенно исключается, а потому нет такой категорической надобности иссекать слишком большой отдел желудка при операциях Пеан-Бильрот I или Хаберера. В этих случаях рассечение справа тоже будет экономным, дабы сохранить достаточный край задней дуоденальной стенки для прямого анастомоза. Но все же рассечение должно производиться через стенку двенадцатиперстной кишки, а не через привратник, который должен быть удален целиком.
Малая кривизна желудка тоже должна быть удалена вся, т. е. до правой полуокружности пищевода. Но это требование все же допускает оговорку. Если кислотность у больного не слишком повышена, а язва расположена в средней или дистальной трети малой кривизны, то, во-первых, нет крайней надобности повышать трудности резекций погоней за последним сантиметром, примыкающим уже к стенке пищевода; во-вторых, нет особой необходимости стремиться к максимальному пересечению веток блуждающих нервов вокруг кардии.
Но могут быть другие обстоятельства, которые принуждают к возможно более высокому отсечению малой кривизны и попутному пересечению максимального числа веток Х пары. Сама язва может располагаться прекардиально, и для полного ее удаления необходимо не только выделить всю малую кривизну до пищевода и освободить заднюю поверхность в области самой кардии (что и составляет главную техническую трудность всей операции), но может случиться, что для отсечения язвы целиком, не оставляя каллезного края и воспалительного вала, линия верхнего пересечения должна захватить частично и правую полуокружность пищевода.
В таких случаях ушивание верхнего, кардиального угла желудочной культи является делом весьма трудным, а прочность и герметизм этих швов в послеоперационном периоде решают участь больного. Эти трудности многим хирургам представлялись почти непреодолимыми и вынуждали либо отказываться от типовой резекции, либо ограничиваться трансгастральной каутеризацией язвы по Бальфуру, либо же идти на компромиссную антральную резекцию по Мадленеру.
Мы не отрицаем, что при мобилизации верхней трети малой кривизны бывают чрезвычайные трудности, когда вся связка, внутри которой проходит левая желудочная артерия, целиком охвачена инфильтратом хрящевой плотности, а гигантская ниша, расположенная выше этой артериальной магистрали, передним краем пенетрирует глубоко в печень, а задним краем проникает в поджелудочную железу. В подобных случаях надо сначала отсечь желудок от двенадцатиперстной кишки, а затем тщательно отсосать желудочное содержимое аспиратором через пилорический срез. Оттягивая опорожненный желудок влево и кпереди, надо этапами подсекать инфильтрат, охватывающий левую желудочную артерию, стараясь тупой препаровкой и осторожным расщипыванием освободить, увидеть и захватить магистральный ствол до его пересечения. Если это не удается сделать, можно всегда вовремя захватить пересеченный сосуд, поскольку к этому все было подготовлено. Отсекая край язвы и оставляя дно ее в поджелудочной железе, надо помнить, что ствол селезеночной артерии проходит тоже совершенно рядом, может быть, в самом крае язвы. Повреждение этой артерии крайне нежелательно, ибо, помимо большой кровопотери, оно потребует удаления селезенки, а это в свою очередь вернее всего вынудит и резекцию желудка расширить до размера тотальной гастрэктомии.
Теперь, когда левая желудочная артерия пересечена, а край громадной ниши отсечен от поджелудочной железы, можно ввести в образовавшееся отверстие указательный палец и сквозь кардию проникнуть в пищевод. Этот палец позволит хорошенько ориентироваться в местоположении пищевода и отношении к нему верхнего края язвы. А поэтому можно наилучшим образом, на глаз и на ощупь, выбрать место для верхнего пересечения желудка так, чтобы удалить возможно полнее край язвы, но не отсечь пищеводную стенку слишком высоко и слишком широко.
На этом заканчиваются все главные технические трудности. Ушить верхний угол оставшейся желудочной культи можно сравнительно легко и абсолютно надежно. Для этого мы выработали способ, применяемый нами уже около 25 лет и испытанный на многих сотнях резекций желудка как при язвах, так и при раке; он неизменно выручал нас даже в самых трудных случаях.
Прием этот состоит в том, что после завязывания первого стежка кетгутового шва у верхнего угла разреза, т. е. часто уже на пищеводе, свободный конец этого непрерывного шва мы сразу вкладываем внутрь желудочной культи (рис. 14). После этого края желудочного разреза ушиваются книзу обычным ввертывающим швом [Шмидена (Schmiden), Прибрама (Pribram) и Коннеля (Connel)] до места, оставляемого для анастомоза. Если теперь начать потягивать за кетгутовую нить, вложенную внутрь культи, то эта тяга инвагинирует верхний угол ушитого разреза и втягивает этот угол внутрь желудочной культи, позволяя тем самым совершенно легко и надежно сшить над этим втянутым местом складки передней и задней стенок, захваченные отдельными ламберовскими швами. Эти дупликаторы лягут легко, без всякого натяжения и риска прорезаться впоследствии. Дальнейшее ушивание книзу вновь образуемой малой кривизны тем более не встретит никаких трудностей (рис. 15).
Чтобы покончить с вопросом о малой кривизне, следует упомянуть еще раз о попутном пересечении обоих блуждающих нервов в области кардии в момент скелетирования малой кривизны возле самого пищевода. Об этом уже было говорено. Здесь, на серии прекрасных рисунков Ирины Цановой, мы видим, как при пересечении верхней, восходящей, ветви левой коронарной артерии вместе с ней пересекается чаше всего и весь главный ствол левого блуждающего нерва. Вместе с ним можно захватить и пересечь большее или меньшее количество мелких ветвей, идущих с передней поверхности пищевода и пересекающих кардию.
Рис. 14. Инвагинация верхнего угла культи желудка при субтотальной резекции.
Рис. 15. Инвагинация верхнего угла культи желудка при субтотальной резекции.
Правый ствол блуждающего нерва виден далеко не каждый раз, даже если, скелетируя малую кривизну, зайти сверху на заднюю поверхность кардии; все же часто его можно или увидеть, или нащупать, как струну, натягиваемую при низведении мобилизованного желудка книзу. Но если только малый сальник и связка, окружающая главный ствол левой желудочной артерии, не охвачены инфильтратом, то, идя на рассечение артерии сверху, из зоны уже скелетированной малой кривизны, можно очень часто отслоить и захватить вместе с артерией и правый блуждающий нерв. Подробности видны на прилагаемых рисунках (рис. 16–23).
Таким образом, левый блуждающий нерв рассекается при наших операциях почти во всех случаях; правый чаще надо искать самому для рассечения. Последнее весьма необходимо при особенно высокой кислотности у молодых субъектов, дабы тем самым возможно полнее снизить и рефлекторную фазу желудочной секреции в культе. Чем выше кислотность, чем ближе подходит данный больной к типу злокачественного диатеза, именуемого «юношескими язвами», тем внимательнее надо отнестись к поискам не только правого ствола блуждающего нерва, но постараться пересечь максимальное количество вагальных ветвей, которые причудливо сплетаются, отходя и сходясь у обоих стволов. Уверенности в достаточном нахождении и пересечении иметь, конечно, нельзя; дело это ненадежное. Но думается, что 75–80 % идущих через кардию веток пересечь все-таки возможно. На заднелевой трети окружности пищевода все ветки X пары, вероятно, останутся в целости.
