Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Сколько лет уже я зарекаюсь оперировать полных больных с язвами. И каждый раз мучаюсь раскаянием, когда не сумею достаточно энергично отказаться от операций, на которых настаивают терапевты или сами больные, смущенные упорством рецидивов или частотой повторяющихся кровотечений. Большие кровотечения у полных больных бывают редко; еще реже встречаются у них прободные язвы двенадцатиперстной кишки. Эти соображения должны служить дополнительным аргументом против операций в холодном периоде у всех полных больных.
И, наоборот, чем худощавее больной с дуоденальной язвой, тем охотнее его оперируешь, даже независимо от преклонного возраста. Мы почти никогда в этом не раскаивались.
Из особых противопоказаний упомянем про туберкулез. Мы побаиваемся оперировать таких больных, даже под местной анестезией или эвипановым наркозом, ибо не раз видели тяжелые обострения после вполне гладко протекших операций. Впрочем, мы знаем и случаи, примерно равные по численности, диаметрально противоположного влияния вынужденных операций, сделанных у туберкулезных больных по поводу прободения язв. У одних эти операции, не давая совершенно никаких осложнений со стороны живота, приводили к бурному, иногда смертельному обострению легочной чахотки. Может быть, причиной фатального ухудшения бывали не сами операции, а перитонит, ради которого производилось вмешательство? Но у нас были тяжелые легочные больные, которые не решались оперироваться и в то же время не могли усиленно питаться вследствие язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Вынужденные резекции, сделанные при прободении этих язв, приносили этим больным полное исцеление от обеих болезней.
Что касается больных с сердечными пороками, нефритами или диабетом, то, разумеется, мы всячески уклоняемся оперировать их по поводу хронических язв. Обычно и сами больные как-то смиряются с этой мыслью и терпеливо переносят все свои беды.
Технические соображения
Любая значительная операция на желудке требует полной свободы действий для хирурга, а это должно быть обеспечено совершенно достаточной анестезией, т. е. полной безболезненностью даже при энергичных потягиваниях за желудок и абсолютным расслаблением брюшных мышц. Само собой разумеется, что сами способы обезболивания должны быть безопасны, безвредны и не вызывать поздних осложнений.
Общеизвестно, что операции на поддиафрагмальных органах связаны с повышенными требованиями к наркотизаторам и, несмотря на это, сопровождаются довольно частыми легочными осложнениями. Поэтому уже давно делались попытки обходиться одной местной анестезией. Были разработаны замечательные способы тканевой, регионарной и проводниковой анестезии, достигавшие полного выключения болевой чувствительности. Анестезии паравертебральные сменялись блокадой чревных нервов и солнечного сплетения. Спинальная анестезия то заменялась временами высокой эпидуральной, то вновь становилась методом выбора в желудочной хирургии.
Мы на протяжении 30 лет отдали дань каждому из этих способов, большинство из которых и рождалось на нашей памяти. Мы не только увлекались каждой новинкой по очереди, но всякий раз нам казалось, что новый метод или комбинация их являются более совершенными, чем предыдущие, улучшают исходы операций и уменьшают количество легочных осложнений.
Теперь мы стали более равнодушны к выбору обезболивания среди уже хорошо проверенных и вполне надежных. Их много, и каждый способ имеет свои неоспоримые достоинства. В особых случаях эти достоинства перерастают в незаменимость, как, например, местная анестезия благодаря ее безопасности при экстренных операциях у больных в состоянии коллапса вследствие профузных язвенных кровотечений. Точно так же спинальная анестезия при прободных язвах дает идеальную релаксацию, позволяя произвести наиболее совершенное осушивание и туалет в любых отделах живота. В обоих примерах выбор обезболивания в значительной мере предопределяет исход самих вмешательств.
При хронических язвах этого нет. И местная анестезия в любой разновидности, и спинальная — обе годятся. Местная анестезия безусловно самая безвредная, но она трудоемка, занимает много времени и не дает простора для широкого обследования. Кроме того, количество потребных отдельных уколов все же утомляет больных, напряженно ожидающих каждой новой инъекции, кои не всегда безболезненны. Спинальная анестезия дает все, что нужно, одной инъекцией и почти сразу, но она требует полнейшего внимания и готовности бороться с возможным падением кровяного давления в течение первых 15–20 минут после сделанной анестезии. Равным образом 3–5 % больных за идеальную релаксацию и обезболивание придется заплатить иногда значительной головной болью на второй-третий день.
Недостатком обоих видов анестезии является сохранение сознания, что можно ослабить морфинными инъекциями, но не в полной мере. Уже с 1939 г. мы в добавление к местной анестезии применяли вливание прямо в брюшную полость 50 см3 2 % раствора эвипана. Комбинация эта очень хороша: больной засыпает совершенно незаметно для себя, без малейшего возбуждения и просыпается через 2–3 часа уже. в кровати. Как показала в своей диссертации Л. С. Копциовская, никаких повреждений брюшины раствор эвипана в 2 % концентрации не причиняет.
Идея внутрибрюшинного эвипанового наркоза принадлежит проф. И. С. Жорову, автору замечательной книги «Неингаляционный наркоз в хирургии» (1938). Особенно драгоценна эта комбинация в случаях пробных чревосечений при раке желудка, когда, чтобы не вызвать подозрений у настороженного больного быстротой окончания операции, мы вливаем ему в брюшную полость раствор эвипана к моменту, когда будут завязывать последние швы на коже.
Такое вливание раствора эвипана в живот возможно и при спинальной анестезии, но здесь в нем надобность меньше, ибо релаксация полная, свобода действий обеспечена, а выключить сознание больных можно и путем совершенно легкой ингаляции, будь то эфиром или хлорэтилом. Еще лучше вдыхание закиси азота, каковая лишена запаха, совершенно безвредна и дает очень быстро потерю сознания. Мы не только никогда не отказываем больным в этом удовольствии, но сами предлагаем маску каждому больному, как только он ляжет горизонтально после спинномозговой инъекции. Пусть себе воображают, что они в наркозе; лишь бы они действительно не присутствовали на собственной операции и не слышали тех объяснений, которые иногда приходится давать студентам и врачам. Для всего этого потребуется 15–20 г эфира в течение всей операции. Очень часто маску больные держат сами и периодически просят добавить в нее эфира. Таким образом, полного наркоза нет, вреда — тоже; больные заняты самоусыплением и не мешают оперировать,
Оперировать под полным ингаляционным наркозом мы не любим по двум причинам: глубокие дыхательные экскурсии очень мешают при работе в глубине подреберья, а сам желудок часто сильно раздувается проглоченным воздухом. Оба эти недостатка совершенно отпадают при интратрахеальном наркозе — способе положительно хорошем, но требующем весьма сложной и дорогой аппаратуры и вполне опытного специалиста-наркотизатора.
Так же спокойно протекает сон и при внутривенном наркозе эвипаном или пентоталом. Наркоз этот превосходен. Но он требует очень большого внимания и умения от наркотизатора, дабы обезболивание и мышечная релаксация в каждый данный момент соответствовали этапам и ходу самой операции. А умение и опытность зависят от практики, т. е. от широты применения наркоза в данный период в самом учреждении.
Повторяем, в Институте имени Склифосовского мы пробовали почти все способы обезболивания при желудочных операциях. Сейчас мы переживаем пору увлечения интратрахеальным наркозом, который совершенно незаменим при необходимости оперировать рак кардии или заканчивать операцию трансторакально.
А из всех прежних методов при хронических язвах наиболее удобна и проста спинномозговая анестезия. Но как ни полно выключение всех чувствительных веток, идущих от желудка к спинному мозгу через солнечное сплетение и обе пары чревных нервов (nn. splanchnici), спинальная анестезия совершенно не блокирует ни блуждающих нервов, ни некоторых веточек диафрагмального нерва, кои нередко переходят на желудок по передней стенке пищевода. Поэтому дополнительная блокада блуждающих нервов у места перехода их на желудок является с нашей точки зрения совершенно обязательной. Эти инъекции новокаина не только улучшают обезболивание и сразу купируют приступы рвоты, имевшие место при потягивании за желудок, но, главное, блокада обоих блуждающих нервов является надежной и совершенно необходимой гарантией против послеоперационного шока. Последний при обычных желудочных операциях не является особенно трудной проблемой. Она решается легко и верно при соблюдении довольно простых условий: бережного, деликатного оперирования без резких движений и грубых действий и без излишних кровопотерь. Разумеется, нельзя затягивать операцию на долгие часы безнаказанно, равно как производить повторные эвентрации внутренностей, оставляя их подолгу снаружи неприкрытыми.
