Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
К тому же и виды на успех лечения далеко не одинаковы для язв обеих локализаций: желудочные язвы менее поддаются лекарственному и диетическому лечению, чем язвы дуоденальные. Это и понятно. Ведь главные расчеты консервативного лечения строятся на снижении желудочной секреции и кислотности, которые обычно весьма повышены при язвах дуоденальных. Успешным подавлением избыточной продукции свободной соляной кислоты и объясняется временный, но почти неизменный успех диетического лечения при дуоденальных язвах.
Как известно, желудочные язвы появляются и часто существуют на фоне незначительного повышения или даже при кислотности, близкой к норме. Уже поэтому нельзя ждать большого успеха от диетического лечения, ибо главный козырь останется неиспользованным за ненадобностью. Зато степень податливости желудочной язвы консервативному лечению может служить критерием ее доброкачественности и тем решать вопрос об операции.
По установлении диагноза желудочной язвы (клинически, рентгенологически и по возможности гастроскопически) больного подвергают шестинедельному курсу строго больничного режима лечения, после чего повторяют все исследования. Если язва зажила, ее считают доброкачественной. Если имеется улучшение, но нет полного заживления, предписывается еще такой же шестинедельный курс лечения и язву контролируют третий раз. Если она опять не зажила, можно считать ее, вероятно, (злокачественной и рекомендовать операцию.
Если язва зажила, больного выписывают, но рекомендуют выдерживать пищевой режим и строгий распорядок жизни, а главное, не только вернуться в больницу при малейших признаках старой болезни, но являться на регулярный рентгенологический и гастроскопический контроль вначале каждые три месяца, а позднее каждые полгода.
По мнению Монро[13], таким путем можно с помощью гастроскопии уловить начальные изменения в гладком рубце зажившей язвы, указывающие на злокачественное перерождение. Но, независимо от данных гастроскопии, рецидив зажившей язвы будет указывать либо на ее злокачественность, либо на неизлечимость консервативными мерами. Но сам же Монро указывает и на недостатки такой методики. Во-первых, люди среднего возраста, а тем более пожилые чрезвычайно неохотно являются на повторные гастроскопии — исследования не из приятных, если боли у них незначительны. Таким образом, практически осуществить строгий контроль за массой таких больных является делом не только трудным, но по существу нереальным.
Если не удается осуществить массовый контроль над здоровыми женщинами с целью выявления ранних форм карциномы шейки матки путем безболезненного влагалищного исследования, то чего же удивляться, что вне периода болей люди избегают гастроскопии.
Но хуже того, тот же Монро пишет о четырех своих случаях, когда больные с зажившими язвами, повторно контролированными гастроскопией, вернулись к нему позже с уже иноперабильными карциномами, исходившими из места бывшей язвы. И риск такой ошибочной трактовки доброкачественности язвы Монро исчисляет не менее 10 %, причем диагноз проверялся действительно компетентными специалистами-рентгенологами, терапевтами и хирургами, опытными в гастроскопии. Вторичная карцинома на месте язвы иногда возникает не только внезапно, но из, казалось бы, прочно зажившего рубца.
А для объективного суждения о судьбе больных с желудочными язвами ныне можно сослаться на серию в 146 больных с язвами малой кривизны, выписанных совершенно здоровыми из клиник Мейо и проконтролированных не менее чем через 5 лет (1943) Джаддом и Пристли (Priestly). Результаты оказались следующие: у 46,5 % наступило прочное излечение; 15,8 % живут сносно, соблюдая диету; у 4,8 % имеется язва; 11 % подверглись операциям; 9,6 % заболели раком желудка; 0,7 % умерли от кровотечения из язвы; 11,6 % умерли от невыясненной причины.
Итак, меньше половины больных язвой желудка прочно излечивается после заживления, достигнутого в больнице, у 20 % рецидивировали язвы и около 20 % ищут помощи у хирургов или умирают от рака. Довольно грустные данные, но из них следует исходить, чтобы пытаться улучшить эти результаты.
Можно ли повысить процент выздоровлений усилением и улучшением консервативного лечения? В значительной степени вряд ли. Ведь сюда относятся многие факторы социального и бытового порядка, экономические и психологические соображения и их сочетания, которые делают эту задачу очень сложной. Диетотерапия язвенных больных уже не столько медицинская задача, сколько хозяйственная и экономическая. Многие больные не могут затрачивать столько времени на больничное лечение и причинять своей семье столько ущерба. Чтобы лечение было эффективным, сам больной должен проводить его настойчиво, с полной верой в успех. Но если больным говорят, что строгий режим придется соблюдать не только в больнице, но и дома, и не месяцы, а годы, и что рецидивы возможны даже при полном соблюдении всех строгостей диеты, то когда рецидивы действительно случаются после кратковременного улучшения, достигнутого ценой таких лишений и путем столь долгого терпения, — выдержке больных приходит конец. Надежда переходит в отчаяние, волевое напряжение падает, уступая место нервной депрессии и все более частым нарушениям строгостей диеты. И чуть ли не с озлоблением некоторые из них вспомнят, что по существу их совершенно напрасно уже столько месяцев лишают не только любых спиртных напитков, но и папирос. Ну, как при таком настроении рассчитывать на успех дальнейшего консервативного лечения, которое может дать результаты только при всей строгости режима в течение долгого времени?! И мы уверены, что в очень большом числе случаев неудач речь шла не об истинных рецидивах, а просто о недолеченных язвах, кои полностью и не заживали. Разумеется, в крупных городах, на больших заводах в существующих диетических столовых и ночные санаториях для рабочих весьма успешно проводится длительное лечение язвенных больных без отрыва их от производства. Это давно и широко проводится в Москве на фабрике «Трехгорная мануфактура», на заводе имени Лихачева, «Шарикоподшипник», «Динамо» и др.
Итак, если благодаря государственным и общественным мероприятиям удалось бы широко проводить тщательное диетическое лечение в течение очень долгого времени и под руководством весьма опытных специалистов, то это довело бы, вероятно, число излечиваемых желудочных язв до 50 %. Но и в этом лучшем случае вторая половина больных безусловно нуждается в хирургическом лечении, дабы в 10 % избегнуть риска рака, еще в 10 % избежать опасности прободений и острых кровотечений, а всем им вместе с оставшимися 30 % избавиться, наконец, от хронической язвы, не поддающейся никаким другим мерам, кроме операции.
К таким же малоутешительным выводам приходит и Майнгот, несмотря на свою самую глубокую веру в могущество консервативной терапии желудочной язвы. «Ныне общепризнано, что полное исчезновение симптомов с прибавкой веса у больных, подвергающихся медицинскому лечению, не является доказательством, что язва доброкачественна, ибо и раковое желудочное поражение может иногда отвечать таким образом, несмотря на то, что оно представляет неотразимые рентгеновские доказательства своей злокачественности. Исчезновение кратера на рентгеновском фильме, будучи благоприятным признаком, необязательно означает, что язва зажила. Временами кратер облитерируется избыточными раковыми клетками, которые выступили через нишу от злокачественного края; или же он может временно заполняться плохо питаемыми отечными грануляционными тканями, которые делают смелые, но эфемерные попытки заполнить брешь. Точно также нередко случается видеть при гастроскопии, что язва хорошо зажила, но что через месяцы из злосчастной рубцовой зоны вырастает роковой вал активно растущих раковых клеток, угрожающий жизни больного. Около 50 % обследованных мной пациентов с хронической язвой желудка нуждалось в хирургическом лечении»[14].
Все изложенное выше относилось к язвам желудочной локализации. Совершенно иначе мы будем выбирать и расценивать сроки для испытания диететического и курортного лечения язв дуоденальных. При последних, особенно у молодых людей, совершенно не рискующих раковым перерождением, можно настойчиво проводить консервативное лечение года три подряд, если только по бытовым условиям такое лечение можно осуществить со всей строгостью режима.
Как уже указывалось, при дуоденальных язвах, сопровождающихся и характеризующихся особо повышенной кислотностью, имеются первостепенной важности патогенетические моменты, на которые могут воздействовать диететические и курортные факторы (железноводские источники). Этим и объясняется то, что дуоденальные язвы быстрее и легче реагируют на консервативное лечение и в целом дают гораздо больший процент стойких излечений, чем язвы желудочные. Зато при дуоденальной локализации рубцевание повторной язвы, заживающей и вновь раскрывающейся, во многих случаях приводит к столь значительной деформации, перегибам и сужениям, что эвакуация из желудка сильно нарушается. В результате успешное заживление язвы довольно часто не приносит больному выздоровления: чем уже становится дуоденальная стриктура, тем все больше увеличивается расширение желудка, застой пищи в нем, брожение, срыгивание и пр.
