Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Но нас интересуют именно неизлечимые случаи и совершенно независимо от того, сколько процентов к числу излеченных они составляют. И еще интересует нас вопрос: когда, с каких пор приходится считать язву уже хронической и есть ли шансы на успешное лечение консервативными способами таких хронических язв?
Так как рецидивы язв бывают иногда через длинные сроки скрытого безболезненного течения, то очень трудно проследить достаточно многочисленные группы больных для учета несомненных выздоровлений. И если даже допустить, что значительное количество таких стойких выздоровлений неизвестно, ибо люди, не испытывая болей, не обращаются к врачам, то совершенно несомненно, что число таких прочных выздоровлений невелико и оно положительно меркнет в массе случаев, дающих раньше или позже рецидивы.
Лично я был очень заинтересован в судьбе и эволюции некоторых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, бывших у моих близких и друзей, Я с надеждой передавал их для консервативного лечения хорошим специалистам и с верой ждал результатов. Безуспешность лечения почти всегда окончательно выявлялась в первые два-три года.
У одной больной, жены врача, после сорокалетнего возраста образовалась язва малой кривизны. Консультировавший больную С. П. Федоров воздержался от операции. Язвенные симптомы быстро уступили диетическому лечению, и больная поправилась как субъективно, так и по внешнему виду. В течение 5 лет не было ни жалоб, ни каких-либо признаков язвенной болезни. Не без интереса и с большим удовольствием я трактовал этот случай как пример стойкого излечения выраженной язвы малой кривизны с отчетливой нишей. Каково же было мое удивление, когда, уговорив больную сделать просвечивание, я увидел большую нишу на том же самом месте.
С тех пор прошло еще 15 лет. Изредка больная начинает жаловаться на небольшие боли и приезжает с дачи в Москву к нам для просвечивания. Ниша то несколько уменьшается, то снова увеличивается. Но в целом здоровье ее настолько удовлетворительно, что сама больная не думала бы о своей язве, если бы не читала на моем лице некоторое смущение и даже беспокойство. Они поддерживаются опасениями ракового перерождения язвы малой кривизны двадцатилетней давности у шестидесятилетней женщины. Я бы настоял на операции, будь у больной болевые симптомы. Но, поскольку она совершенно не жалуется и чувствует себя здоровой, у меня год от года решимость активно вмешиваться не возрастает, а робость за плохой исход увеличивается, по мере того как больная, вдова моего товарища и друга, становится все старше и полнее, весьма ухудшая тем самым прогноз операции.
Итак, если иногда язвы существуют совершенно скрыто и ускользают от наблюдения и лечения, то в этих случаях трудно определить их давность и решить вопрос о своевременности операции. Чаще язвы не дают продолжительных ремиссий, и более или менее выраженные периоды болей повторяются неделями и месяцами по нескольку раз в год. Когда же можно считать, что язва приняла безусловно хроническую форму и не поддается излечению терапевтическими мерами? Иначе, когда же вопрос об оперативном лечении встает императивно? Вот тут-то и выявляются существенные различия в зависимости от того, идет ли речь. о язве желудочной или дуоденальной.
При прочих равных условиях мы гораздо настойчивее предлагаем операцию при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Последние никогда не дают ракового перерождения желудочные перерождаются довольно часто. Факт этот общеизвестен и установлен твердо. Л. М. Нисневич на Харьковском съезде хирургов (1938) утверждал, что «это неправильно, ибо из 12 случаев рака двенадцатиперстной кишки, изученных на секционном материале, в 5 случаях были отчетливые указания на развитие рака на месте круглой язвы двенадцатиперстной кишки». Не знаю, что подразумевают под «отчетливыми указаниями». На секционном материале раковый процесс обычно оказывается далеко зашедшим, и даже на желудке трудно решить при аутопсии, как часто развившийся рак имел исходной точкой язву, тем более в двенадцатиперстной кишке. Нисневич тогда же указал на 7 % язвенного происхождения рака желудка, установленного на 600 аутопсиях. Повторяем, при секционных обследованиях оказывается, что раковый процесс так широко захватывает основание бывшей язвы, что убедительные данные о последней могут обнаружиться только случайно, а потому процентное исчисление раковых перерождений язв по секционному материалу неубедительно. Мы не сомневаемся в том, что на 600 аутопсии при раке желудка в материале Нисневича оказалось 12 случаев рака двенадцатиперстной кишки. Но что пять из них были язвенного происхождения, мы все же не совсем уверены; ведь рак papillae Vateri не такая уж редкость, а ко времени аутопсии он может распространиться и на проксимальный отдел кишки.
Но если секционные данные трудны для анализа вследствие предельной запущенности болезни в каждом случае, то еще менее они пригодны для каких бы то ни было статистических заключений и процентных исчислений по отношению к живым людям. А в этом отношении можно бы привести довольно убедительные данные. Так, например, более чем на 12000 желудочных операций, проделанных в Институте имени Склифосовского, мы еще ни разу не встретили карциномы двенадцатиперстной кишки, развившейся из язвы.
Финстерер в 1942 г. писал: «До сих пор на более чем 2000 резекций по поводу язвы двенадцатиперстной кишки я ни разу не видел злокачественного перерождения; таким образом, частота язвенных карцином должна исчисляться исключительно по отношению к резецированным язвам желудка»[12].
Напротив, желудочные язвы и по материалу Финстерера оказываются весьма часто исходным пунктом рака желудка. Как известно, литературные данные на этот счет весьма противоречивы, т. е. частота указываемых перерождений, по разным авторам, колеблется весьма значительно. Но, во-первых, в публикуемых материалах частота раковых перерождений желудочных язв все же значительна, а во-вторых, причины существующих расхождений при подсчете процентов вполне понятны. В самом деле, представим себе, что одни хирурги по собственным взглядам, возможностям своего места работы, по согласованию с местными терапевтами и, наконец, по условиям быта и социальному составу своих больных широко ставят показания к операциям, а при последних держатся радикальной тактики. Среди множества резекционных препаратов желудочных язв злокачественных перерождений окажется 10–15 %. Или возьмем других хирургов, которые по условиям своей работы имеют возможность безотказно направлять язвенных больных в хорошие условия диететической клиники, где их будут лечить охотно, долго и толково. Резекционный материал таких хирургов окажется представленным по преимуществу большими каллезными язвами малой кривизны, среди которых поэтому процент злокачественных дегенерации может оказаться весьма высоким.
Прав Финстерер, когда в цитированной выше статье он пишет: «Если в моем материале 21 % ulcus-carcinoma был установлен гистологическими исследованиями, это не значит, что 21 % всех вообще язв желудка злокачественно перерождается, а что среди мной резецированных язв желудка в 21 % обнаружили злокачественное перерождение».
К подробностям этого чрезвычайно важного вопроса мы еще вернемся в главе о раке желудка. Здесь же ограничимся лишь немногими справками, иллюстрирующими и частоту раковых перерождений, и степень процентных расхождений у отдельных авторов.
Глава советских онкологов Н. Н. Петров, выдающийся знаток желудочной патологии, в сентябре 1943 г. на специальной областной конференции в Москве указал на цифру примерно 15 % раковых перерождений язв желудка.
Мейнгот в 1942 г. в серии 50 препаратов резецированных у женщин желудочных язв, внешне имевших вид доброкачественных, в одиннадцати, т. е. в 22 %, нашел злокачественное перерождение.
В том же 1942 г. Кирклин и Мак Карти младший сообщили, что от 10 до 12 % желудочных язв, трактуемых рентгенологически и макроскопически как доброкачественные, фактически уже злокачественны.
Наши данные не вполне точны, ибо мы еще не проводили специальных проверочных работ с той тщательной сортировкой материала, которая одна только может помочь разобраться. Нужна группировка отдельно по калибру нити и по уровням их на малой кривизне. С этой оговоркой наши впечатления в общем совпадают с данными Н. Н. Петрова и указывают примерно на 10 % раковой дегенерации хронических язв малой кривизны и около 20 % рака желудка, когда при операции есть основание усматривать предшествующую хроническую язву.
Итак, самая серьезная опасность — раковая дегенерация — не существует при дуоденальных язвах и вполне реальна при язвах желудочных. При последних этот риск тем более вероятен, что в отличие от дуоденальных язв желудочные появляются не в 20–30 лет, а чаще после 40–50 лет. У таких больных среднего и зрелого возраста нет уже тех долгих сроков для испытания всевозможных консервативных способов лечения, как у молодых больных с дуоденальными язвами.
