Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Это стремление обязательно найти конечный («финальный») смысл бреда при одностороннем неправильном акцентуировании значения в его генезе сексуальных влечений или чувства малоценности с волей к власти, а также мистически приписываемая роль «бессознательному», привели к тому, что это направление в изучении бреда стало совершенно неприемлемым для исследователей, стоящих на материалистических позициях. Представители этого направления на основании своих исследований процессуального брела приходили к произвольным, подчас абсурдным выводам. Не отрицая формально процессуальной основы бреда при шизофрении и оперируя на первый взгляд такими биологическими понятиями, как влечение, инстинкт, представители этого направления выдвигали на первый план все же психологические механизмы — психогенез вместо патогенеза, кладя в основу возникновения бреда осуществление аффективных потребностей, проявление вытесненных желаний и прочее. Изучение бреда как процесс-симптома заменялось, таким образом, психологическим пониманием его смысла, смазывалась несомненно существующая резкая грань между процессуальным шизофреническим бредом и психогенным[3]).
Все это только затуманивает понимание сущности процессуального бреда и препятствует правильному его диагносцированию. Показательна в этом отношении работа Блейлера «Аффективность, внушаемость, параноя», в которой автор явно процессуальный шизофренический бред трактует как результат патологического развития личности (паранои), как результат удовлетворения аффективных потребностей, становясь, таким образом, на позиции авторов психоаналитического направления. Не меняет этих позиций и допускаемая автором возможность наличия в прошлом у параноиков шизофренического сдвига и отнесение этих случаев паранои к симптомокомплексам, так как самый бред все же рассматривается им как психогенный (вторичный), а не процессуальный. Впрочем, согласно взглядам Блейлера и некоторых других представителей этого направления, бред является всегда вторичным и не представляет принципиального отличия от заблуждений здорового человека. Это утверждение возвращает нас к наивным воззрениям авторов конца XIX столетия.
Наряду с этими двумя направлениями в изучении бреда многие исследователи (П. Б. Ганнушкин, Т. А. Гейер, А. Н. Молохов, Ланге, Кречмер, Гаупп, Клод, Монтассю и другие) разрабатывали и обсуждали традиционное учение о параное и близких к ней параноических реакций с акцентуированием внимания на особенностях преморбидной личности и на характере столкновения ее с социальной средой (Кречмер, Сензитивный бред отношения).
Это учение о параное, понимавшейся сначала в немецкой литературе чрезмерно широко, у позднейших немецких авторов претерпевает некоторый сдвиг в сторону признания возможности процессуальной обусловленности бреда. Так, Крепелин, вначале давший широкие контуры паранои, в дальнейшем, на основании наблюдения течения и исхода, принужден был чрезвычайно сузить ее рамки, но и эта небольшая группа в дальнейшем практически оказалась почти неуловимой и в немецкой психиатрии свелась к нескольким казуистическим случаям, тщательно каждый раз описываемым и цитируемым в различных работах, авторы которых то присоединялись к этому диагнозу, то отвергали его. Эта редкость крепелиновской паранои заставила в дальнейшем уже более осторожно говорить о параноических реакциях, развивающихся у своеобразных психопатических личностей, и даже о параноическом синдроме, возникающем на основе шизофренического дефекта или мягко протекающей шизофрении (Блейлер, Кречмер, А. Н. Молохов и другие).
Дискуссия, развернувшаяся вокруг паранои Крепелина, считавшего ее бредовым развитием психопатической личности, и дальнейший путь развития учения о параное — последнего убежища учения о «первичном помешательстве», представляет интерес с точки зрения проблемы бредообразования, показывая всю несостоятельность трактовок в психологическом плане бредовых, прогредиентно текущих психозов. Эта тенденция, унаследованная от старой психиатрии, а именно психологизирование бреда, до известной степени сохранилась и в современной психиатрической литературе в концепции некоторых авторов о реактивных параноидах, явно переоценивающих роль психогенного фактора в возникновении бреда.
В Западной Германии и в послевоенные годы разработка проблемы бреда в основном опирались все на тот же описательно-феноменологический принцип. Однако этот принцип в настоящее время используется в Западной Германии для разрешения клинико-диагностических вопросов в большей степени, чем это имело место раньше. Это мы находим, например, у Курт-Шнейдера. Последний детально останавливается на различных проявлениях бреда. Он призывает к осторожности в оценке состояний, импонирующих как бредовые, в смысле их отнесения к шизофреническому бреду, и к осторожности в диагносцировании бреда вообще. Он указывает, что нередко имеет место не бред, а бредоподобное состояние, обусловленное ситуационно и психологически понятное. Такие бредоподобные реактивные состояния, в основе которых лежат эмоции, могут иметь место у психопатов и у здоровых. Особенно подробно автор останавливается на симптомах «бредового восприятия» и «бредовых выдумок». Первый он считает специфичным для шизофрении, второй, по его мнению, может встречаться при различных других заболеваниях. В основу бредового восприятия он кладет «„непонятные“ патологические переживания».
На симптоме «бредового восприятия» при изучении бреда подробно останавливается также Матуссек, подвергая этот симптом детальному анализу. Критикуя положение Ясперса о том, что восприятие в этих случаях не изменено, он находит ряд особенностей, характеризующих бредовое восприятие в отличие от нормального: «прикованность» больного к объекту восприятия, выделение отдельных его частей, чаще частей лица, нарушение «ранга» элементов восприятия, при котором несущественное выступает на первый план, разрыв нормальных связей между элементами восприятия и формирование новых патологических связей. Мы видим, что Матуссек ограничивается феноменологическим описанием данного симптома, не делая попыток изучить механизмы его возникновения.
Современное учение о бреде во французской литературе отражает две тенденции, справедливо отмеченные Кронфельдом: тенденцию к психологизированию, с одной стороны, и механицизм — с другой. Образцом механистического понимания бреда в сочетании с изучением его в психологическом плане являются работы Клерамбо, а также Миньяра. Бред по Клерамбо является реакцией рассуждающего больного, часто сохранившего интеллект, объяснением, истолкованием патологических явлений, вызываемых органически обусловленным «психическим автоматизмом». Таким образом, бред рассматривается как вторичное явление. У других авторов, сторонников механистического понимания галлюцинаций в качестве «неврологических автоматизмов», а также у авторов, разрабатывающих учение Дюпре и Камю с сенестопатиях, мы видим такое же понимание бреда как вторичного явления, возникающего вследствие интерпретации галлюцинаций и патологических ощущений.
Особое место в современной французской литературе занимают работы парижской школы, возглавляемой Клодом (Эй, Руар, Нодэ), в которых делается попытка построить учение о бреде на основе концепции Джексона. Нодэ в монографии, посвященной критике хронических галлюцинаторных психозов Баллэ, описывает различные бредовые синдромы (паранояльный, параноидный и парафренический), полагая, что они возникают на различных уровнях «психической активности» при ее деградации в зависимости от основного заболевания, могущего иметь различные причины. Для этой школы является характерным то, что бред, не отличаемый принципиально по своим механизмам от галлюцинаций, рассматривается в качестве патологического «верования», имеющего корни в аффективности и питающегося желаниями и надеждами или возникающего на основе «интуиции», происходящей из «бессознательного».
В этой концепции, которую авторы называют динамической, построенной, по их заявлению, на основе учения Джексона, мы находим мало продуктивного в отношении понимания собственно процессуального (шизофренического) бреда. Многие положения авторов относятся скорее к паранояльному, бреду или к сверхценным идеям. Вызывает сомнение также понятие «психической активности», употребляемое авторами, и правомерность идентифицирования ее с понятием активности (низших центров) в понимании Джексона. Концепция авторов близка к положениям фрейдизма в смысле акцентуирования роли бессознательных аффектов и желаний и их привлечения для объяснения различных форм бреда. Положительной стороной в работах о бреде как указанных, так и многих других французских авторов, помимо яркого клинического описания и углубленного психопатологического анализа бредовых синдромов, является справедливое указание на роль патологических вариантов сна в генезе бреда («гипноидное», «онироидное» состояние, «ониризм»), хотя патофизиологические механизмы их остаются нераскрытыми.
