Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Все эти соображения и побудили нас к опубликованию данной работы, хотя она и не исчерпывает всех сторон этой сложной проблемы и не ставит своей задачей дать полную развернутую теорию бредообразования при шизофрении.
Глава первая
Обзор основных направлений в изучении бреда
Хотя задача автора и ограничивается только изучением шизофренического бреда, тем не менее при обзоре литературы приходится останавливаться и на работах, касающихся проблемы бреда при других психозах. Это тем более необходимо, что ряд вопросов, существенных для понимания шизофренического бреда, ставился при изучении бреда как симптома, наблюдающегося при разных заболеваниях. Однако обширность литературы о бредообразовании делает невозможным приведение ее целиком, а также подробное изложение содержания отдельных заслуживающих внимания работ. Кроме того, подробные обзоры этой литературы уже имеются в ряде работ как русских (А. С. Чистович, В. И. Аккерман и другие), так и зарубежных (Шмит и другие) авторов. В настоящей работе будут приведены данные лишь из некоторых работ, давших основные направления в развитии учения о бредообразовании. Кроме того, оригинальные взгляды отдельных авторов будут приведены в последующих главах.
На первом этапе развития психиатрии как медицинской науки (вторая половина XIX века), когда впервые появились крупные работы, касающиеся бредообразования, симптом бреда еще не являлся предметом самостоятельных исследований. Определяя собой на этом симптоматологическом этапе психиатрии, так же как и другие симптомы, все заболевание, бред изучался лишь в тесной связи с заболеванием — параноей. После признания возможности «первичного помешательства» были впервые поставлены вопросы, касающиеся генеза бреда при параное (вернее, самой паранои). При общей тенденции к наивной психологизации, присущей этому этапу психиатрии, симптом бреда при параное рассматривался как явление, представляющее собой лишь количественное, а не качественное отличие от заблуждений или ошибок, свойственных психике здоровых людей. Генез этого явления усматривался либо в нарушении деятельности интеллекта — расстройство течения представлений (А. И. Ковалевский, С. С. Корсаков, Вестфаль, Крамер), либо в нарушении со стороны аффективной сферы (Зандберг, Шпехт и другие). Это нарушение аффективной сферы понималось либо как своеобразное аффективное состояние страха, напряженного ожидания, недоверия, которое обусловливало появление соответствующих бредовых идей, либо, позднее, как доминирующая роль аффективно-окрашенных переживаний (Блейлер, Майер).
Однако уже в 1847 году в противовес психологическим концепциям русский психиатр П. П. Малиновский в своей книге «Помешательство» выступил с материалистическим пониманием психических заболеваний, в том числе и протекающих с бредовыми идеями. Помешательство, по Малиновскому, есть нервная болезнь, в которой отправление мозга прямо или сочувственно изменяется так, что при кажущемся телесном здоровье душевные способности долгое время проявляются неправильно.[1]) В другом месте этой книги Малиновский указывает на то, что бред в помешательстве есть выражение сущности болезни, но предмет бреда — обстоятельство случайное. Отсюда становится ясным, что П. П. Малиновский считал бред также продуктом измененного отправления мозга.
Значительно позднее, а именно в 1872 году, Гризингер опубликовал статью, в которой он подчеркивал первичный (примордиальный) характер симптома бреда, причем в основу его он клал нарушения функций клеток коры больших полушарий, чем обусловливалось неправильное течение представлений. Все же основным направлением в изучении бреда на этом этапе развития психиатрии, если судить по зарубежной литературе, было психологическое направление. Оно сохранилось и в последующие годы и нашло свое отражение в дискуссии, развернувшейся вокруг крепелиновской паранои, в которой косвенно была затронута проблема бреда и, в частности, пределы возможности психологического понимания его.
С появлением «Общей психопатологии» Ясперса, в которой он пытался построить психопатологию (и феноменологию как основную часть ее) как обособленную науку, ничего не имеющую общего с психиатрией как медицинской наукой, отрывая ее целиком от соматики, в немецкой литературе изучение проблемы бреда вступило в новый этап. Представители этого феноменологического направления в изучении бреда, следуя указаниям Ясперса, ставили себе задачей лишь детальное описание психопатологических симптомов в так называемом «поперечном разрезе», в качестве феноменов патологической душевной жизни, игнорируя связь их с болезненным процессом. Симптомы душевного заболевания не только отрывались от заболевания в целом, его закономерностей и его соматической основы, но рассматривались как что-то постоянное, раз навсегда данное, законченное и лишенное всякого развития. Бред рассматривался в том же аспекте, то есть в качестве «феномена» патологической душевной жизни, без всякой связи с болезненным процессом и без всякой попытки выяснения его патогенеза, что отнимало у него присущее ему значение симптома болезни.
Это феноменологическое направление не смогло разрешить проблемы процессуального бреда, а остановилось в лице Груле у порога этой проблемы. Удовлетворившись одним лишь описанием бреда как чистой функции и лишь указав на связь его с органическим процессом как первичного симптома, Груле отказался от каких-либо попыток объяснить его с точки зрения процессуальных механизмов, обнаружив, таким образом, свои агностические позиции, присущие также всему этому направлению[2]).
Справедливо отказавшись от психологического понимания процессуального бреда, углубив его психопатологическое изучение, представители феноменологического направления не смогли, таким образом, выдвинуть теорию, освещающую его патогенез, оставив феномен бреда как бы висеть в воздухе, оторванным и от клинико-нозологических рамок и от своих патофизиологических основ. В этом проявилась вся слабость этого направления в изучении проблемы бреда, его общая методологическая недостаточность.
Следует упомянуть также о работах Шторха, которые примыкают к феноменологическому направлению, но отличаются своеобразием. Ставя перед собой задачу описать особенности переживаний больных шизофренией «видеть их в их мире», Шторх обнаружил сходство мышления больных шизофренией и тесную связь их бредовых переживаний с мышлением отсталых народов, описанным Леви-Брюлем. Эта теория, ставящая знак равенства между проявлениями нормального мышления отсталых народов и симптомами душевного заболевания, многократно подвергалась справедливой критике. Кроме того, работы Шторха загромождены мистическими понятиями и поэтому не могут представить какой-либо ценности в качестве материалов научного исследования. Симптоматика шизофрении в этих работах отрывается от шизофренического процесса, внешнее сходство между поведением больных шизофренией и поведением «примитивных народов» отождествляется без указаний на их безусловное различие.
Наряду с феноменологическим направлением в изучении бреда в тот же период времени в западноевропейских странах выдвигается и другое направление, берущее начало из психоанализа Фрейда и близкого к нему учения Адлера. Примат жизни влечений, главным образом сексуальных, и различных перверзий этих влечений, находящих убежище в бессознательном и прорывающихся иногда в форме патологических симптомов, — вот в общих чертах основные положения учения Фрейда и Адлера, игнорирующего роль социального фактора в формировании человеческой личности и церебральную основу болезненных явлений и заменяющего объективное изучение механизмов психопатологических явлений произвольными псевдонаучными построениями.
Представители этого направления (Шильдер, Кант, Кан, Юнг и другие) рассматривают всякий бред, в том числе и процессуально-шизофренический, как своеобразную компенсаторную реакцию заболевшей личности. Она имеет целью либо осуществление особым путем в символической форме вытесненных сексуальных влечений (большей частью гомосексуальных) или влечения к власти при одновременном наличии чувства малоценности, либо носит характер возмещения личности психологических ущербов, обусловленных процессом. Так, по Кану, бред является попыткой выйти из переживания «витальной угрозы и обособления», по Отто Канту — «восстановить утерянную связь с коллективом».
Это стремление обязательно найти конечный («финальный») смысл бреда при одностороннем неправильном акцентуировании значения в его генезе сексуальных влечений или чувства малоценности с волей к власти, а также мистически приписываемая роль «бессознательному», привели к тому, что это направление в изучении бреда стало совершенно неприемлемым для исследователей, стоящих на материалистических позициях. Представители этого направления на основании своих исследований процессуального брела приходили к произвольным, подчас абсурдным выводам. Не отрицая формально процессуальной основы бреда при шизофрении и оперируя на первый взгляд такими биологическими понятиями, как влечение, инстинкт, представители этого направления выдвигали на первый план все же психологические механизмы — психогенез вместо патогенеза, кладя в основу возникновения бреда осуществление аффективных потребностей, проявление вытесненных желаний и прочее. Изучение бреда как процесс-симптома заменялось, таким образом, психологическим пониманием его смысла, смазывалась несомненно существующая резкая грань между процессуальным шизофреническим бредом и психогенным[3]).
