Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Интересно также указание у И. Г. Оршанского, как и у многих отечественных авторов, на связь бреда с патологическими ощущениями; бред рассматривался им как «логическое приспособление к ненормальным ощущениям, которые больной получает как от своих телесных органов, так и от внешнего мира». «Содержание мысли уклоняется от своего нормального пути, но зато этой ценой достигается некоторое соответствие и устанавливается равновесие между логикой больного и его ощущениями»[9]). Хотя это понимание бредовой идеи как логического объяснения и нельзя считать правильным, однако признание какой-то роли патологических соматических ощущений в происхождении бреда для начала XX столетия нужно считать прогрессивным. Существенным в его воззрениях, так же как и у многих других названных выше отечественных авторов, является четкое указание на ошибочность толкования бреда только как симптома расстройства логических суждений больного, а также трактовка его как симптома, указывающего на общее нарушение всей психической жизни больного, «тесно связанного со всей его личностью, претерпевающей при этом тотальные изменения со стороны интеллектуальной, аффективной и волевой сферы». Автор указал также и на иллюзорное восприятие окружающего у бредового больного. В. П. Сербский также категорически подчеркивал связь бредовой идеи с личностью больного в целом; возможность существования бредовой идеи при нормальной в остальном умственной деятельности он считал заблуждением.
Несколько в стороне от других стоит вышедшая в 1890 г. классическая монография В. X. Кандинского, посвященная в основном проблеме псевдогаллюцинаций; однако автор подходит в ней вплотную также и к проблеме бреда, именно бреда воздействия. Сегла, Клерамбо и другие зарубежные авторы значительно позднее пытались описать различные галлюцинаторные явления и объяснить их анатомо-физиологическую основу. В. X. Кандинский в этой работе впервые четко различает и описывает истинные галлюцинации с характером объективной действительности, псевдогаллюцинации как субъективные восприятия чувственного характера, и ложные идеи, к которым он относит такие явления как «мысленные внушения», «мысленная индукция», «насильственное мышление» и прочие явления, которые можно отнести к бреду воздействия. Четко и образно он описывает симптом «насильственного говорения» — внутреннего и действительного, также относящийся к бреду воздействия, а также «чувство внутренней раскрытости», симптом, вошедший впоследствии в синдром психического автоматизма Клерамбо.
В работе В. X. Кандинского имеется и ряд общих положений, касающихся бреда. Так, он ставит вопрос о причине высокой степени убедительности и несомненности «первичных ложных представлений, в силу которой продукты деятельности представления моментально и неизбежно приобретают для больного значение, одинаковое с совершившимися фактами». Эти мнимые истины (бредовые — Е. К.), по его мнению, «суть результат бессознательного умозаключения, причем остающиеся неосознанными посылки создаются болезненно расстроенной деятельностью головного мозга».[10]) Принципиально важное значение имеет его деление бреда на чувственный бред, опирающийся преимущественно на патологические ощущения, различные изменения восприятия и галлюцинаторные явления, и интеллектуальный бред, причем значение первого и тех чувственных восприятий, на которые он опирается, им особенно подчеркивается.
Подробно останавливается В. X. Кандинский также на псевдогаллюцинаторных воспоминаниях, заключающихся в том, что «какой-нибудь измышленный факт, т. е. какое-нибудь представление, созданное фантазией больного, мгновенно становится псевдогаллюцинацией, зрительной или слуховой, и эта псевдогаллюцинация ошибочно принимается сознанием больного за живое воспоминание действительного факта, совершившегося в далеком или недавнем прошлом»[11]). Это четкое описание псевдогаллюцинаторных воспоминаний имеет существенное значение для понимания парафренических синдромов, В основе которых именно лежат такого рода псевдогаллюцинаторные фантазии. Из всего вышеприведенного видно, что монография В. X. Кандинского построена на материалистическом мировоззрении, в ней также имеется тенденция к физиологическому освещению психопатологических явлений; она сохранила свое значение и интерес до настоящего времени.
Четкое клиническое описание бреда воздействия в его различных выражениях (вербальном, сенсорном и моторном) мы находим также в работе В. М. Бехтерева «О бреде гипнотического очарования». Хотя автор в соответствии с взглядами того времени (1905 г.) и считал возможным относить эту форму бреда к истерическим и истеро-неврастеническим психозам, тем не менее он указал на их близкое отношение к параное, а также тонко подметил и описал различные стороны синдрома бреда воздействия, как-то: отсутствие сложной систематизации, точки соприкосновения его с бредом порчи или одержимости и др.
Заслуживает внимания также монография П. Б. Ганнушкина «Острая параноя», вышедшая в 1904 г. Хотя большая часть больных, приведенных в ней, согласно настоящей классификации должна быть отнесена к шизофрении с ремиттирующим течением, тем не менее это не умаляет ее значения. Острая параноя рассматривается автором как симптомокомплекс, имеющий, наряду с хронической параноей, самостоятельное значение или имеющий вторичное происхождение. Основным симптомом в нем является бредовое толкование действительности, связанное со своеобразным расстройством мышления и носящее не хаотический, а закономерный характер, причем галлюцинации, часто включающиеся в данный симптомокомплекс, по автору, лишь детализируют, разрабатывают бред, но не являются его причиной. П. Б. Ганнушкин, таким образом, не повторил ошибок Вернике и ряда других авторов, склонных упрощенно рассматривать в галлюцинаторно-параноидных синдромах бред как следствие галлюцинаций, как результат их объяснения.
С. А. Суханов в своей работе, вышедшей несколько позднее (1908 г.) делает уже значительный шаг вперед в трактовке бредовых психозов, со всей категоричностью относя хроническую параною к раннему слабоумию, а острую параною — к маниакально-депрессивному психозу или к интоксикационным психозам.
Большой интерес представляют воззрения Я. А. Анфимова, посвятившего в 1913 г. бреду при первичном помешательстве ряд статей. Работы эти были весьма прогрессивными, так как проникнуты материалистическим мировоззрением. Автор близко подошел к пониманию патофизиологических механизмов бреда, сближая его со сновидениями. Возражая против названия «sine materia» по отношению к заболеваниям без ясного патоанатомического субстрата, автор искал материальную основу бреда. Он полагал, что у бредовых больных имеются иные материальные психофизиологические основы мышления или иная «биофизическая формула логики». Останавливаясь на общих условиях, нарушение которых ведет к душевным расстройствам, автор указывает на нарушение внутричерепного давления, изменения обмена веществ в мозгу, нарушение оптимума психического напряжения. «Больной биохимизм» мозга немедленно отражается, по автору, на психическом напряжении, а с ним меняется и чувство реального в восприятии, суждения утрачивают логическую ценность и создается канва для бредовых построений мышления. В качестве источника бреда большое значение автор придает нарушению общего чувства — «сенестезиопатии», следствием чего являются различные патологические ощущения. Эти измененные ощущения телесной жизни, по его мнению, чисто автоматически облекаются в форму неполных и ложных суждений, например при ипохондрическом бреде.
В советской психиатрии в связи с углублением и расширением научной и практической работы в данной специальности, а также разработкой других медицинских дисциплин, мы находим уже попытки, с одной стороны, углубить психопатологическое изучение структуры и механизмов различных форм бредообразования при различных заболеваниях, и в частности при шизофрении, с другой стороны, определить патофизиологические механизмы разных форм бреда.
Так, П. А. Останков различал содержание бреда и его конструкцию и на основе этого принципа отграничивал параноический бред от парафренического. Если в первом случае, по автору, бред преследования проистекает из борьбы за те или другие идеи (изобретательство и т. п.), то во втором случае бред развивается не логически, а интуитивно и имеет в основе органический анатомический процесс, обусловливающий явления психического автоматизма, играющего роль в механизмах этого рода бреда.
Бреду воздействия посвящена работа В. Н. Мясищева, вышедшая из Патологорефлексологического института, руководимого В. М. Бехтеревым. Хотя не со всеми положениями, развиваемыми в этой работе, можно согласиться, но существенно в ней то, что автор не говорит о феномене бреда вообще, как мы имели это у зарубежных авторов, но выделяет различные его разновидности (невропатический, параноический и параноидный типы) и соответствующие механизмы в зависимости от характера основного заболевания. Он устанавливает также связь бреда с преморбидной личностью больных и их предшествующими переживаниями, не выводя его вместе с тем целиком из этих переживаний.
