Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Федор Катасонов
Кашель, как и насморк, может преследовать ребенка весь эпидсезон. После единичного эпизода ОРВИ остаточный кашель может сохраняться три-четыре недели. Согласно американским рекомендациям, хроническим кашлем, требующим разбирательства, является кашель дольше восьми недель.
Кашель требует обращения к врачу, если сопровождается затруднением дыхания (как на вдохе, так и на выдохе), длительной высокой лихорадкой (больше 72 часов), рвотой (кашель до рвоты подозрителен на коклюш, пневмонию или астму). В остальных случаях он требует наблюдения.
Кашель у детей чаще всего не требует лечения. Если он сочетается с сужением бронхов (обструктивный бронхит, астма), будут эффективны бронхолитики (Беродуал, Вентолин). Если он вызван стенозом гортани (ложным крупом), будут эффективны ингаляции с глюкокортикоидным гормоном (Пульмикорт) или адреналином. Если ребенку помогает ингаляция с физраствором, значит, вы недоглядели за климатом, потому что, кроме увлажнения, физраствор ничего не делает. При выявлении пневмонии или коклюша для лечения основного заболевания назначается антибиотик. Он не действует непосредственно на кашель, но избавляет от него, борясь с причиной.
Муколитики (отхаркивающие препараты) и противокашлевые средства, как синтетические, так и травяные, как в сиропах, так и в ингаляциях, у детей с неотягощенным фоном не применяются и могут усугубить течение болезни.
Для борьбы с ночным кашлем у детей старше года ВОЗ рекомендует мед: чайная ложка перед сном имеет стойкий эффект плацебо, который достоверно превышает эффект от отсутствия лечения и равен эффекту от противокашлевых сиропов на основе декстрометорфана.
Неинфекционные причины длительного кашля
Когда ко мне приходят родители с жалобами на кашель в течение нескольких недель, я всегда начинаю диагностику с исключения двух неинфекционных причин. Первая — это сухой и жаркий климат, который сам по себе может вызывать кашель у здорового ребенка. Вторая — это «болезнь молока и булочки», как называют в США гастроэзофагальный рефлюкс у детей. Дети, которые едят перед сном (традиционно — молоко и булочку или сушку и кефир), ложатся спать с полным желудком, и он начинает вырабатывать кислоту для переваривания. Ребенок принимает горизонтальное положение, и эта лишняя и несвоевременная кислота забрасывается по пищеводу вверх, обжигая слизистую верхних дыхательных путей. Иногда она доходит до носа и вызывает хронический насморк.
Таким образом, прежде чем идти к врачу разбираться с длительным кашлем, необходимо убедиться, что ребенок спит в комнате с прохладным влажным климатом и ложится спать с пустым желудком (последний прием пищи должен быть за два, а лучше за три часа до сна).
Глава 44. Жаропонижение
Как измерять температуру?
Я предпочитаю контактный электронный градусник, который ставится под мышку. После того как он запищит, его надо подержать еще три-четыре минуты, но об этом мало кто знает, потому что не читают инструкцию. После этого показания будут примерно равны показаниям ртутного термометра. Бесконтактные термометры и измерение во рту и в заднем проходе я не рекомендую. Они могут использоваться для первичной оценки, потому что работают быстро, но точность их измерения очень изменчива.
Зачем измерять температуру?
Мы немного по-разному подходим к состояниям, при которых температура выше или ниже условной границы в 38 °C. Поскольку большинство лихорадок в наших широтах проходят сами в течение трех суток, при отсутствии угрожающих симптомов я рекомендую наблюдение в течение 72 часов после первого подъема температуры выше 38 °C. Если спустя трое суток она снова превышает 38 °C, необходим осмотр врача для решения вопроса о том, затянувшийся ли это вирус (и мы дальше наблюдаем) или требуется более агрессивное вмешательство. Таким образом, мы измеряем температуру для определения тактики лечения, но не для решения вопроса о жаропонижении.
Как решить, надо ли снижать температуру?
Ответ простой независимо от причины температуры. Неважно, связана она с инфекцией, постпрививочной реакцией, прорезыванием зубов или с другими причинами. Мы снижаем температуру, когда ребенку плохо. В повышении температуры нет ничего настолько полезного, чтобы его терпеть, и ничего настолько вредного, чтобы пить лекарства при нормальном самочувствии. Поэтому, решая вопрос о жаропонижении, мы смотрим не на термометр, а на ребенка. Если ему плохо, он тяжело дышит, вялый, у него болят мышцы или голова — вы снижаете даже 37,8 °C. Но если вы не можете догнать ребенка с температурой 38,8 °C, чтобы влить в него лекарство, значит, нужды в жаропонижении нет.
Как снижать температуру?
Поскольку этот вопрос задают только родители маленьких детей, я не буду писать про препараты для старших. У малышей есть всего три домашних способа снизить температуру: физический метод, парацетамол (ацетаминофен) и ибупрофен.
Если руки и ноги у ребенка теплые, его надо раздеть, можно обвесить бортики кроватки мокрыми полотенцами, протереть водой комнатной температуры, обмотать голову мокрым платком или даже поставить в прохладный душ. Давать или не давать при этом лекарство — выбор ваш. (Можно и наоборот — дать лекарство и не использовать физические методы охлаждения.) Зависит от уровня вашей паники и поведения ребенка. Маленькие дети прекрасно остывают сами, иногда достаточно просто освободить их от одежды.
Если руки и ноги холодные — начался спазм сосудов, — физический метод использовать не рекомендуется, тут остаются только лекарства.
Какую форму препарата использовать?
Это не очень важно. Сиропы с парацетамолом (Панадол, Калпол, Тайленол и прочие) или ибупрофеном (Нурофен, Адвил) легче дозировать. Свечи (Панадол, Эффералган, Цефекон с парацетамолом или Нурофен с ибупрофеном) хороши, когда ребенок не может выпить сироп (рвота, аллергия на добавки), или для младенцев. Мне кажется, что достаточно иметь дома свечи с парацетамолом для невысоких температур (до 39 °C) и сироп Нурофен для более выраженных лихорадок.
Как их дозировать?
Проще всего дозировать Нурофен: доза сиропа в миллилитрах равна половине веса в килограммах. Это исходит из разовой дозировки 10 миллиграммов на килограмм. На коробке Нурофена, впрочем, написана какая-то ерунда про дозировку по возрасту. Это опасно, потому что дети одного возраста весят совсем по-разному. Правильно дозировать препараты по массе или площади поверхности тела, но не по возрасту. Такую разовую дозу Нурофена можно давать не чаще чем один раз в четыре часа, но желательно не больше трех раз в сутки.
Парацетамол дозируется по 15 миллиграммов на килограмм, но инструкции к препаратам парацетамола адекватнее, чем к Нурофену. На них вполне можно ориентироваться. Если вы дозируете самый ходовой сироп — Панадол, — можете вес ребенка в килограммах умножить на 0,625. Так вы получите количество миллилитров сиропа для разовой дозы. Интервалы и кратность такие же, как у Нурофена.
Что делать, если прошел час, а температура не снижается?
Во-первых,
