Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Федор Катасонов
А когда звать скорую?
Скорую звать не надо. Никакое изолированное повышение температуры не является поводом, чтобы звать скорую помощь. Изолированное означает, что нет других угрожающих симптомов — вроде неясной сыпи, выраженной одышки или выбухания родничка. Да, скорая всегда может понизить температуру — литической смесью или гормоном, — но в этом нет никакой необходимости и это может нанести вред. Препарат, составляющий основу литической смеси, — анальгин (метамизол) — запрещен для детей во всех развитых странах. Кроме этого, скорая, скорее всего, начнет вас пугать и тащить в больницу. Лихорадка не экстренное состояние. Если она вас настораживает, снизьте температуру и сходите к врачу. Или вызовите врача на дом в плановом порядке.
Так что же, мне сидеть сложа руки, пока у ребенка жар?
Сделайте ребенку вкусный напиток, сядьте рядом и почитайте книжку.
Глава 45. Контроль боли
Самое важное, что надо знать про боль, — ребенок не должен ее терпеть. Я знаю семьи, где детям приказывают терпеть боль, лишь бы не давать «всякую химию». Некоторые благоразумно боятся побочных эффектов. Иные не хотят формировать привычку чуть что лечиться фармпрепаратами. Это очень похвально, но не когда касается боли.
Нет никакого повода оставлять ребенка страдать. Как вы, возможно, помните из главы «Как врач принимает решения», один из поводов для вмешательства — если ребенку плохо. Боль — это как раз такой случай. Не стоит игнорировать плач малыша, у которого режутся зубы. Не стоит отправлять полежать дочку, у которой болит голова. Не стоит отправлять ребенка полоскать больное горло бесполезной ромашкой. Не надо жадничать с препаратами при болевом синдроме после операций, ожогов, травм.
Ребенок не должен терпеть боль.
Единственное исключение — боль в животе. Во-первых, в большинстве случаев она связана с кишечной коликой, которая проходит сама раньше, чем подействует любой препарат. Во-вторых, это частый повод для осознанной или неосознанной манипуляции. Вполне можно проследить, когда и почему возникает боль в животе и как она проходит сама. Для подтверждения своих подозрений можно дать ребенку плацебо и увидеть, как боль исчезает за несколько минут. В-третьих, если живот действительно сильно болит, то прием обезболивающего может стереть клиническую картину и затруднить диагностику, если понадобится консультация хирурга.
Для контроля боли у детей используются те же два препарата, что и для жаропонижения, — парацетамол и ибупрофен. Дозировки те же самые, исходя из веса. С шести лет к ним добавляется нимесулид.
Для местного обезболивания используются средства с лидокаином: гели для кожи, капли в уши, сосалки для горла (от девяти лет). Гели с лидокаином для десен при прорезывании зубов запрещены в США из-за нескольких случаев детских смертей от передозировки, и я тоже их крайне не рекомендую. При прорезывании зубов лучше пользоваться охлажденными прорезывателями или морковкой, а в самый трудный период давать ибупрофен на ночь. Глава 46. Что надо знать про антибиотики
Неправомерное назначение и устойчивость к антибиотикам
Для вас уже не секрет, что большинство детских инфекций, респираторных или кишечных, антибиотиками лечить не надо. Бронхит, отит, синусит и пневмония — все эти диагнозы сами по себе не требуют антибиотиков, если не доказана их бактериальная природа. Просто так, из-за длительности заболевания или для профилактики, антибиотик назначаться не должен. С другой стороны, инфекция мочевой системы (пиелонефрит) или стрептококковая ангина — это всегда антибиотик, другого лечения просто нет (в последнем случае антибиотик направлен не столько на лечение стрептококка — он отлично проходит сам, — сколько на профилактику поражения сердца и почек). В любом случае, если кто-то пытается назначить вам антибиотик, надо задать вопрос: зачем? Где доказательство, что инфекция бактериальная? Где ее очаг?
Напомню, что длительность заболевания, зеленый цвет соплей или мокроты и высота температуры ничего не говорят о причине болезни и основанием для назначения антибиотиков не являются.
Почему современные педиатры в развитых странах так не любят назначать антибиотики без нужды? Родитель, который многократно лечил ребенка антибиотиком, хорошо знает, что обычный курс антибиотика не оказывает никакого очевидного негативного эффекта в краткосрочной перспективе. Если кому-то поможет, а кому-то нет, но вреда не наблюдается, почему бы не назначить всем? Некоторые родители сами просят антибиотики, когда устают от болезни ребенка, думая, что это какая-то секретная мощная терапия, которая обязательно поможет, но врачи почему-то жадничают ее назначать. На самом деле при вирусной инфекции, какой бы тяжелой она ни была, антибиотик не поможет вообще. К сожалению, назначать антибиотик на любой чих — довольно распространенная у нас практика. Ответственность за лишнее назначение врач в нашей системе не несет, а за осложнения — еще как. Хотя в нормальном здравоохранении, наоборот, есть понимание вреда от полипрагмазии[120] и непредсказуемости развития осложнений. Назначение антибиотика не снижает вероятность осложнений.
Антибиотик без необходимости редко приводит к сразу же наблюдаемым последствиям (кроме диареи и аллергии, которые проходят вскоре после его отмены), однако несет с собой серьезную проблему, убивающую десятки тысяч людей по всему миру. Эта проблема — возникновение антибиотикоустойчивых форм бактерий, которые удлиняют и удорожают лечение, а в самых худших случаях просто убивают, потому что ни одного эффективного антибиотика против них подобрать не удается.
Избыточное назначение антибиотиков приводит к тому, что бактерии обучаются «уворачиваться» от их действия, а потом передают это умение сородичам с помощью горизонтального переноса генов (не из поколения в поколение, а в рамках одного поколения). Таким образом, устойчивость распространяется очень широко, а устойчивые бактерии передаются от человека к человеку. Даже если ребенок никогда не принимал антибиотиков, он может получить устойчивую флору от других детей, которых по заветам поликлиники лечат по несколько раз в год. В США (у нас со статистикой плохо) с 2002 по 2014 год количество антибиотикорезистентных инфекций выросло вдвое (с 5,2 до 11 %), притом что общее количество бактериальных инфекций сохраняется примерно на одном уровне.
Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выделяют почти два десятка бактерий, которые представляют реальную угрозу здоровью нации. Среди них клостридии (вызывающие псевдомембранозный колит), энтерококки, гонококки (возбудители гонореи), сальмонеллы, стафилококки, пневмококки, туберкулезная палочка, синегнойная палочка, стрептококки групп А и В. Это не значит, что все эти виды всегда устойчивы к антибиотикам, но их устойчивые разновидности убивают минимум 37 000 американцев в год.
Если мы продолжим бесконтрольное применение
