Атеросклероз. Все о лечении, диете и поддержании здоровья сосудов - Тамаз Тамазович Гаглошвили
Как определить сердечно-сосудистый риск?
ЭТАП 1
Высокий сердечно-сосудистый риск:
• Общий холестерин более 8,0 ммоль/л и(или) ЛПНП 4,9 ммоль/л и более.
• Сахарный диабет более 10 лет без поражений органов-мишеней (глаза, почки, артерии нижних конечностей, сердце) или сахарный диабет 2-го типа и возраст свыше 40 лет.
• Болезнь почек (ХБП) с СКФ 30–59 мл/мин.
• Семейная (наследственная) гиперхолестеринемия без инфарктов, инсультов в анамнезе.
• Атеросклероз периферических артерий (шеи, нижних или верхних конечностей) со стенозом 25–49 %.
Очень высокий сердечно-сосудистый риск:
• Перенесенный инфаркт миокарда, наличие хронического течения ИБС, стенокардии, стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование (АКШ) или другие операции на сосудах, связанные с атеросклерозом; инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА).
• Сахарный диабет 2-го типа с поражением органов-мишеней. Раннее начало сахарного диабета 1-го типа с продолжительностью более 20 лет.
• Болезнь почек с СКФ менее 30 мл/мин.
• Семейная (наследственная) гиперхолестеринемия, на фоне чего развился инфаркт или инсульт.
• Атеросклероз периферических артерий со значимым стенозом более 50 %.
Наличие 1 и более критериев позволяет нам отнести человека в группу высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска без шкалы SCORE.
Если ни один критерий не подходит, то переходим к следующему этапу.
ЭТАП 2
1. Если ваш возраст менее 40 лет и не подошел ни один представленный выше критерий, то вы в зоне низкого сердечно-сосудистого риска и статины вам не нужны.
2. Если ваш возраст от 40 до 70 лет, используйте шкалу SCORE.
В эту таблицу достаточно подставить пол, возраст, наличие или отсутствие вредных привычек (курение), значение общего холестерина (внизу по оси X), систолическое артериальное давление. В таблице максимальный уровень общего холестерина 7,0 ммоль/л. Если у вас общий холестерин более 7,0 ммоль/л, вы как минимум в зоне высокого риска.
Если вы подставляете свои параметры в таблицу и получается зона низкого или среднего риска, но потом находят бляшку, к примеру, в сонной, брахиоцефальной, бедренной артерии по данным УЗИ, то вы автоматически уже в зоне высокого риска или очень высокого сердечно-сосудистого риска.
И если вы в зоне высокого или очень высокого риска, необходима медикаментозная терапия – статины, комбинация статинов с эзетемибом или эта комбинация с эволокумабом (в тяжелых случаях).
Общий холестерин (ммоль/л)
Семейная гиперхолестеринемия
Иногда высокие показатели холестерина связаны с наследственной предрасположенностью.
Тактика выявления и лечения семейной гиперхолестеринемии следующая.
1 ЭТАП
• проверяем внешние проявления – кстантомы (белесо-желтые бляшки на коже лица, реже – сухожилиях, роговице);
• выявляем наличие сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте до 55 лет у мужчин и 60 лет у женщин;
• обращаем внимание на выраженное повышение общего холестерина и ЛПНП;
• исключаем вторичные причины повышения общего холестерина (гипотиреоз, прием некоторых препаратов, сахарный диабет, болезни почек и др.);
• можно также сдать анализ крови на липопротеин (а).
При значении >180 мг/дл подтверждается диагноз (риск ССЗ крайне высокий), при значении >50 мг/дл риск ССЗ высокий. Норма – менее 14 мг/дл.
2 ЭТАП
• обследуем родственников (ищем носителя дефектного гена);
• оцениваем дополнительные факторы риска (курение, ожирение, гипертония и др.);
• ищем признаки атеросклероза (УЗИ сосудов шеи, периферических артерий, ЭхоКГ, ЛПИ – лодыжечно-плевой индекс).
3 ЭТАП
Определение тактики и подбор лечения.
4 ЭТАП
Динамическое наблюдение.
Однако в 20 % случаев выявить конкретную генную мутацию не удается вовсе.
Необходимо быстрое начало комплексного лечения, достижение целевых показателей ЛПНП.
Для этого следует предпринять следующие шаги.
1. Модифицировать образ жизни (отказаться от курения, достичь нормальных значений индекса массы тела и артериального давления, включить в жизнь физическую активность).
2. Гиполипидемическая терапия. Поскольку в большинстве случаев данную ситуацию одними статинами не поправить (ведь идет нарушение обмена липидов на генетическом уровне), необходима комбинация – статин + эзетемиб + ингибитор PSK (эволокумаб, алиро-кумаб).
3. При гомозиготной форме (определяется по генетическому анализу) – ЛПНП-аферез (как диализ, только выводят не шлаки, а вредный холестерин).
Диагностика
Вам точно нужно знать свой холестерин и уровень липидов, если у вас нет заболеваний сердца, но:
1. Вы мужчина и вам уже стукнуло 40.
2. Вы женщина и вам уже есть 50 (или у вас уже наступила менопауза).
3. У вас есть избыточный вес или ожирение, т. е. индекс массы тела 25 и выше.
4. Вы гипертоник.
5. У вас есть диабет (любого типа).
6. Ваши родители или родные братья/сестры переносили инфаркт или инсульт в возрасте до 60 лет ⁄ имели(ют) повышенный холестерин до 60 лет (или до наступления менопаузы для женщин) ⁄ умерли внезапно до 60 лет.
7. У вас есть хроническая болезнь почек.
Ну а если вы страдаете сердечным заболеванием – атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия), хроническая сердечная недостаточность, а тем более если вы на статинах, то контроль крови на холестерин и липиды необходим каждые 3–6 месяцев!
Есть различные инвазивные и неинвазивные методы диагностики.
1. УЗИ сосудов (дуплексное сканирование артерий) нижних конечностей, шеи и почек. Это самый простой неинвазивный метод диагностики атеросклероза, да и вообще оценки сосудистой стенки. (УЗИ артерий почек мы в основном проводим в одной ситуации – когда перед нами пациент с гипертонией, которая очень плохо поддается медикаментозному лечению.)
2. МСКТ (мулэтиспиральная компьютерная томография) коронарных артерий с контрастом. Контрастное вещество проходит по сосудам и делает их видимыми для томографа. Можно оценить коронарные артерии и степень их сужения.
Также высчитывается индекс коронарного кальция (индекс Агастона). Если он равен 0, это значит, что ИБС нет. Если от 1 до 10, риск ИБС минимален. Если от 11 до 100, то риск ИБС небольшой. Если от 101 до 400, это умеренно выраженный риск ИБС. А если индекс коронарного кальция более 400, то это признак очень тяжелого, выраженного атеросклероза коронарных артерий.
3. Коронарография – золотой стандарт диагностики атеросклероза коронарных артерий. Контраст вводят напрямую в артерию и под контролем рентгена смотрят на сосуды сердца. Но коронарография – это инвазивный метод вмешательства, поэтому, хоть и редко, но могут быть осложнения. В связи с этим рутинно всем подряд коронарографию не делают, а прибегают к ней лишь тогда, когда подозревают ишемию миокарда или прогрессирование процесса ИБС.
А можно ли с помощью тонометра в домашних условиях узнать, нет ли атеросклероза в артериях ног? Как оказывается, можно! Метод называется расчет лодыжечно-плечевого индекса (Л ПИ).
Кому нужно измерение ЛПИ?
• Курильщикам.
• Диабеткам.
• Тем, у кого
