Атеросклероз. Все о лечении, диете и поддержании здоровья сосудов - Тамаз Тамазович Гаглошвили

• Тем, кто имеет жалобы на перемежающую хромоту – боль в икроножных мышцах при ходьбе или другой физической нагрузке. Особенно если эта боль заставляет человека остановиться.

• Тем, у кого раны на коже ног долго заживают и тем, у кого лысые ноги (особенно у мужчин).

• Тем, у кого есть ИБС, известные бляшки других локализаций, сердечная недостаточность.

• При хронической болезни почек.

• При аневризме брюшного отдела аорты.

• Пациентам старше 65 лет.

• Пациентам старше 50 лет с семейным анамнезом периферического атеросклероза.

• Пациентам с выскочим и очень высоким сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE.

Нужны механический (важно!) тонометр и фонендоскоп.

Как делать?

1. Измеряем давление на руке, на локтевой артерии (не на запястье!).

2. Человек ложится на спину, ноги вытянуты, расслаблены. Ждем 5 минут.

3. Надеваем манжету тонометра на ногу, на лодыжку – так, чтобы нижний край манжеты был над «косточками».

4. Находим пальцами место, где определяется пульсация задней большеберцовой артерии (за медиальной лодыжкой – «косточкой», которая с внутренней стороны ног) или передней большеберцовой артерии (на передней поверхности стопы, ближе к той же «косточке»). Ставим фонендоскоп на место, где нашли пульсацию.

5. Измеряем артериальное давление на ноге.

6. Делим полученное систолическое давление на ноге на цифру систолического давления на руке.

Оцениваем результаты:

ЛПИ менее 0,9 – есть значимые бляшки в артериях нижних конечностей, это маркер высокого сердечно-сосудистого риска и риска смерти.

ЛПИ 0,9–1,0 – высокая вероятность наличия значимых бляшек.

ЛПИ 1,0–1,4 – норма, крупных бляшек нет.

ЛПИ более 1,4 – повышеная жесткость артерий, риск их кальцификаци, высокий риск сердечно-сосудистых катастроф.

Лечение

Статины

Статины можно поделить на старые препараты, которыми сейчас стараются не лечить врачи в здравом уме, и современные, которыми активно лечат.

Как таковой классификации у этих препаратов нет. Обычно их указывают в хронологическом порядке появления.

Статины можно поделить по генерации:

• аторвастатин относится к III генерации;

• розувастатин и питавастатин – к последней, IV генерации.

Можно поделить по способу получения:

• симвастатин, ловостатин, правастатин – природно-синтезированные, полученные из продуктов жизнедеятельности некоторых грибов;

• флувастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин – полностью синтетические (в результате этого и побочных эффектов у них меньше).

Также можно их поделить на:

• гидрофильные (водорастворимые);

• липофильные (жирорастворимые).

Ну а я их делю на старые и новые. К старым относятся такие препараты, как ловастатин, правастатин, флувастатин и симвастатин. Это одни из самых первых препаратов данной группы, которые уже отжили свое, так как на данный момент есть статины, которые и безопаснее, и эффективнее них.

Но все равно порой вижу картину, когда назначают симвастатин при выписке из стационара или дают по льготам бесплатно. И всегда таким пациентам я рекомендую его заменять или на розувастатин, или на аторвастатин. Симвастатин значительно слабее современных, и на нем намного чаще бывают побочные эффекты.

Современные статины, которыми лечат во всем мире, – это аторвастатин, розувастатин и питавастатин.

Рассмотрим эффективность препаратов на конкретных примерах.

Эффективность статинов в дозе 10 мг

Но это не значит, что если, к примеру, розувастатин в дозировке 10 мг снижает ЛПНП на 45 %, то при удвоении дозы ЛПНП будет снижаться на 90 %. Нет! Удвоение дозы прибавляет к эффективности около 6–8%.

Но как же понять, какой нужен в той или иной клинической ситуации?

Все зависит от того, насколько интенсивно необходимо лечить. Аторвастатин и розувастатин относятся к высокоинтенсивным статинам, питавастатин – к среднеинтенсивным.

Что значит интенсивность статина? Это то, насколько сильно (интенсивно) он снижает ЛПНП. Когда мы говорим о высокоинтенсивных статинах, мы подразумеваем снижение ЛПНП на 50–60 % от исходного. При средней интенсивности происходит снижение на 30–40 %.

Если человек находится в зоне высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска, то ему необходим режим высокой интенсивности, так как ЛПНП должен быть менее 1,8 ммоль/л при высоком ССР и менее 1,4 ммоль/л при очень высоком. Добиться таких цифр среднеинтенсивным статином (питавастатин или симвастатин) практически нереально.

Типична ситуация, когда человек, к примеру, перенес инфаркт миокарда и ему необходимо добиться ЛПНП 1,4 ммоль/л и менее, а исходное значение – 3,5–4,5 ммоль/л, и ему назначают питавастатин, да еще и не в максимальной дозе (1–2 мг/сут). Это грубейшая ошибка! Мы должны понимать: чем быстрее мы добьемся целевых значений ЛПНП, тем вероятность повторного инфаркта/инсульта меньше.

Или такая ситуация: у человека сахарный диабет, гипертония, но не было инфарктов и инсультов; возможно, имеется нестенозирующий атеросклероз артерий (шеи или нижних конечностей). Ему по-хорошему надо снижать ЛПНП до значения менее 1,8 ммоль/л, а исходное – 4,0–4,5 ммоль/л, но ему также назначают питавастатин или аторвастатин в дозе 10 мг или розувастатин в дозе 5 мг.

В тех ситуациях, когда не требуется режим высокой интенсивности по снижению ЛПНП, можно использовать и питавастатин, и аторвастатин, и розувастатин в небольших дозах. К примеру, у человека нет сахарного диабета, не было инфарктов и инсультов, но имеется нестенозирующий атеросклероз сосудов, да и показатели ЛПНП не сильно завышены (до 3,5–3,8 ммоль/л).

Единственная ситуация, когда используется питавастатин при высокоинтенсивном режиме, – это тогда, когда есть непереносимость аторвастатина и розувастатина. В таком случае питавастатин можно использовать как препарат резерва, но в максимальной дозе – 4 мг/сут – и желательно в комбинации с эзетимибом (10 мг).

Побочные эффекты

Я ни в коем случае не идеализирую статины и не говорю, что у них нет побочных эффектов. Есть! У всех лекарств есть побочные эффекты, так как препараты проходят крупные и длительные клинические исследования, в отличие от БАДов. Уверяю вас, что если бы БАДы подвергались длительным клиническим исследованиям, то у них было бы зафиксировано на порядок больше побочных эффектов, чем у лекарств.

Некоторые далекие от медицины люди раздувают в буквальном смысле слова из мухи слона. Каких только мифов не существует:

«Статины – метаболический яд!»

«Скорее от статинов умрешь, а не от атеросклероза!»

(хотя ни одной смерти от статинов не зарегистрировано, а от ССЗ ежегодно умирают 18 млн человек!)

«Печень отвалится!»

(хотя не зафиксировано ни одного случая цирроза печени, причиной которого явился регулярный прием статинов)

Какие страшилки я только ни слышал. Но все они очень далеки от реального положения