Атеросклероз. Все о лечении, диете и поддержании здоровья сосудов - Тамаз Тамазович Гаглошвили
Ежедневно меня спрашивают, какие бляшки бывают.
По степени сужения артерии бляшки делятся на:
• гемодинамически значимые (нарушают кровоток) – стеноз более 50–60 %;
• гемодинамически незначимые (не нарушают кровоток) – стеноз до 50 %.
По распространенности:
• локальные – сосуд сужен в одном месте;
• диффузные – стенка сосуда поражена на всем его протяжении.
Где могут быть бляшки? В любых артериях, но самые важные:
• коронарные артерии – сердце;
• брахиоцефальные и сонные артерии – головной мозг;
• артерии ног;
• почечные артерии;
• артерии кишечника.
По составу бляшки делятся на (и это очень важно):
• стабильные;
• нестабильные.
Вы никогда не задумывались, почему одни люди ходят с бляшками в сосудах до 90 %, и у них нет инфаркта или инсульта, а других абсолютно ничего не беспокоит, но неожиданно возникает острое состояние? Бляшка может быть маленькой и не сужать сильно сосуд (25–40 %), но опасности в ней больше.
Дело в покрышке – слое, который покрывает липидное ядро со стороны сосуда. Когда она тонкая, то может порваться (например, при резком повышении АД), и на ее месте мгновенно образуется тромб и разовьется инфаркт или инсульт. Если покрышка крепкая, стабильная, то бляшка может существовать годами и даже десятилетиями. При этом она может сужать сосуд и нарушать кровоток, вызывая хроническую ишемию сердца или головного мозга, но инфаркта/инсульта не будет.
Чтобы бляшка была стабильной, а покрышка крепкой, необходимо принимать статины!
Поэтому даже при сравнительно небольшой бляшке (10–20–30 %) рекомендуют принимать данную группу препаратов – для ее стабилизации.
Холестерин
Часто спрашивают, какой уровень холестерина нормальный. На самом деле нет норм общего холестерина (если, конечно, общий холестерин не больше 7,5–8,0 ммоль/л – это априори очень высокий уровень).
Мы не ориентируемся на показатели общего холестерина, он совершенно ни о чем не говорит, потому что общий холестерин – это сумма, которая складывается из «вредного» и «полезного». И чтобы оценить всю серьезность состояния, мы должны в первую очередь ориентироваться на ЛПНП. Чтобы оценить предполагаемый риск атеросклероза, сосудистых катастроф (инфаркт, инсульт), общего холестерина недостаточно! К тому же нет понятия «нормального» уровня, есть понятие целевого уровня, а он для каждого человека свой.
Из чего обычно состоит липидограмма (липидный профиль)?
• Общий холестерин.
• ЛПНП – «вредный», или, если более правильно называть, атерогенный холестерин. Чем ниже, тем лучше. Целевой уровень для каждого свой.
• ЛПВП – «полезный» холестерин (чем выше, тем лучше). Для мужчин целевой уровень – 1,0 ммоль/л и выше, для женщин – 1,2 ммоль/л и выше.
• Триглицериды (чем ниже, тем лучше). Целевое значение – менее 1,7 ммоль/л.
• Не-ЛПВП – это новый показатель, который с недавнего времени стал вводиться. (Если из общего холестерина вычесть «полезный», в итоге останутся только «вредные» атерогенные липиды, из которых состоят бляшки – это и есть не-ЛПВП.) Чем он ниже, тем лучше.
Главный параметр из липидограммы, на основании которого будет строиться терапия, образ жизни – это не общий холестерин, а ЛПНП, но также триглицериды, как дополнительный показатель для оценки высокого риска атеросклероза.
Большинство всех кардиологических заболеваний, с которыми мне приходится встречаться как врачу, имеют в своем фундаменте дислипидемию (когда «плохого» холестерина (ЛПНП, триглицериды) много, а «хорошего» (ЛПВП) мало). Она запускает процесс атеросклероза, а тот, в свою очередь, ведет к ишемической болезни сердца, инфаркту, хронической сердечной недостаточности (ХСН), фибрилляции предсердий, ишемическому инсульту, деменции. Также атеросклероз запускает процесс хронической болезни почек, и весь этот каскад заболеваний протекает на фоне ХБП, тем самым ухудшая течение и прогноз.
Было исследование, в котором контролировали ЛПНП у диких приматов, ведущих первобытный образ жизни. Выяснилось, что у них нет проблем с дислипидемией. В результате исследователи пришли к выводу, что такие показатели липидов в мире есть только у современных людей.
При рождении у младенца уровень плохого холестерина ЛПНП составляет примерно 1,3 ммоль/л.
Если бы мы остались в первобытном строю, он бы не сильно поднялся и к моменту смерти был бы около 1,6–1,8. Но у современного человека эти показатели стремительно растут.
Какой же должен быть уровень ЛПНП, чтобы существенно замедлить прогресс атеросклероза?
• Менее 3,0 ммоль/л для пациента низкого риска
• Менее 2,6 ммоль/л для пациента умеренного риска
• Менее 1,8 ммоль/л для пациента высокого риска
• Менее 1,4 ммоль/л для пациента очень высокого риска
Есть еще один уровень сердечно-сосудистого риска – экстремальный, – когда у человека в анамнезе и инфаркт, и инсульт, и сахарный диабет. Для таких пациентов целевой уровень ЛПНП – 1,0 ммоль/л и менее.
Причины развития атеросклероза
Единой теории развития атеросклероза нет, и существует множество теорий, но принято выделять так называемые риск-факторы заболевания, которые значительно увеличивают его прогресс и распространенность.
На некоторые факторы можно повлиять, это:
• курение;
• ожирение и лишний вес;
• нарушение обмена холестерина;
• хронический стресс;
• малоподвижный образ жизни.
Другие факторы изменить нельзя:
• возраст;
• мужской пол;
• менопауза;
• наследственная предрасположенность.
Курение
Атеросклероз, как и большинство сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия и т. д.), базируется на «трех китах»:
• ожирение;
• курение;
• гипертония.
Курение – самый мощный фактор риска атеросклероза.
Согласно исследованиям, курение влияет на развитие атеросклероза сильнее ожирения. Курение вызывает спазм сосудов, из-за чего повреждается внутренняя простилка артерий, и заболевание прогрессирует. Кроме того, эта вредная привычка влияет и на реологию крови, т. е. кровь становится более густой и увеличивается риск тромбоза.
Курение в 15 раз увеличивает риск инфаркта миокарда, в 13 раз – риск стенокардии, в 6 раз – риск сердечной недостаточности (в сравнении с людьми, которые не курят).
Поэтому нужно бросать курить: сразу или постепенно. И даже если человек курит 1–2 сигареты в день, он все равно считается курильщиком. Риск сердечно-сосудистых заболеваний это не снижает – даже пассивное курение приравнивают к фактору риска атеросклероза.
Нет «безопасных» доз при курении, даже одна сигарета в день увеличивает риск развития ишемической болезни сердца у мужчин на 48 %, у женщин – на 57 %, а риск развития инсульта – на 25 % и на 31 % соответственно. Курение меньшего количества сигарет в день, но в течение более продолжительного времени более опасно, чем более интенсивное курение за более короткий период времени.
По статистике, те люди, которые сразу бросили курить, реже закуривают снова, чем те, кто бросал постепенно.
Если человек после инфаркта миокарда сразу бросит курить, то риск повторного инфаркта
