Пищевая аллергия. Как с ней справиться? - Ольга Жоголева

* Исключение – аллергия на α-gal.

** В развитии заболевания также участвуют тканевые IgG4, но лабораторная диагностика с их определением не информативна (см. текст ниже).

Бессимптомная сенсибилизация, или Почему не стоит обследоваться на все подряд

Когда мы проводим анализ крови на аллергены или делаем кожные пробы методом прик-тест, на самом деле мы ищем специфические IgE – антитела, направленные против подозреваемого аллергена. Анализ крови на IgE – это прямой способ их выявления, прик-тесты – непрямой (то есть по появлению волдыря на месте пробы мы косвенно судим о наличии антител IgE к этому аллергену).

Однако наличие IgE не обязательно означает наличие аллергии.

Иммунная система может в процессе сенсибилизации к аллергену образовать к нему IgE и на этом остановиться. В таком случае IgE присутствует в крови и в тканях (в коже и слизистых), но «не работает» за счет регуляторных воздействий иммунной системы. В этом случае у человека не возникает симптомов аллергии при контакте с этими аллергенами (в случае пищевой аллергии – при употреблении их в пищу), и исключать их из своей жизни не нужно. Такое состояние называется бессимптомной сенсибилизацией, и о нем очень важно помнить по нескольким причинам:

• положительный результат прик-теста или анализа на IgE говорит только о вероятности аллергии; [216]

• бессимптомная сенсибилизация очень распространена; [216, 230]

• отсутствие симптомов при контакте с аллергеном = отсутствие аллергии, даже если анализ положительный; [216]

• исключение из рациона продуктов, не вызывающих симптомов аллергии, только на основании анализа может привести к потере толерантности и последующему развитию аллергии (рис. 34). [31, 45, 150, 216]

Рис. 34. Аллергия (1) и бессимптомная сенсибилизация (2). В обоих случаях тест на IgE к яблоку положительный

Рис. 35. Пирамида диагностики пищевой аллергии

Значит ли это, что анализы бесполезны? Нет, это очень ценный инструмент диагностики, однако для их правильной оценки нужно следовать определенному алгоритму. Этот алгоритм носит название пирамиды диагностики аллергии.

Пирамида диагностики аллергии

На первом этапе врач вместе с пациентом подробно оценивает его историю заболевания. Что и когда происходило, при каких обстоятельствах, сколько времени проходит между употреблением подозреваемого продукта и появлением симптомов, можно ли есть те же самые продукты без реакций, есть ли какие-то кофакторы (влияет ли способ приготовления на развитие симптомов, не предшествует ли симптомам физическая нагрузка, не возникают ли симптомы только в сезон цветения и т. д.).

Проведя такую аналитическую работу (часто это целое расследование), врач получает список подозреваемых аллергенов и может предположить механизм аллергии.

Иногда уже на этом этапе без обследования ясен диагноз.

Например, атопический дерматит постоянно обостряется в осенне-зимний период, а в летнее время при том же самом рационе у человека ремиссия. Это исключает пищевую аллергию на все, что человек успешно ест летом. Или у человека развивались острая крапивница и удушье несколько раз при употреблении рыбы. Диагноз не вызывает сомнений, анализ может не требоваться.

Если мы говорим только о подозреваемых аллергенах, нам может потребоваться дополнительная информация. Итак, на первом этапе мы получили список подозреваемых и предполагаемый тип аллергии. Если мы говорим об IgE-зависимой форме аллергии, на следующем этапе мы проводим обследование валидизированным методом: прик-тесты с подозреваемым аллергеном или анализ крови на IgE к аллергенам методом ImmunoCAP. [216]

Получив результаты обследования, мы снова сопоставляем их с симптомами и заново анализируем историю заболевания с применением наших новых знаний.

Если пазл сложился, в некоторых случаях мы можем воспользоваться дополнительным обследованием на отдельные молекулы аллергенов, чтобы на следующем этапе (назначение диеты) определиться с ее объемом.

Например, подтвердив аллергию на молоко, мы можем провести дообследование на его отдельные молекулы, например казеин, чтобы понять, можно ли пациенту есть, к примеру, выпечку с молочными продуктами в составе или нужно исключить все молочные продукты. Из-за запекания при высокой температуре в выпечке из всех белков молока остается аллергенным только казеин, поэтому при отрицательном результате анализа выпечка может быть разрешена, даже если другие молочные продукты вызывают аллергию.

Ответив на все вопросы, получив представление о вероятных аллергенах, мы переходим к лечебному этапу, который в случае пищевой аллергии представляет собой диету. Вначале она нередко носит пробный характер.

Мы обязательно оцениваем ее эффективность и при сомнениях проводим диагностическую провокацию – пробно возвращаем продукт в рацион (за исключением случаев, когда возникают аллергическая крапивница, отеки и анафилаксия – такие провокации нужно проводить в стационаре по специальным протоколам, в России мы пока не имеем возможности этого делать).

Если по результатам обследования пазл не сложился, мы можем провести обследование альтернативным методом. Например, мы проводили диагностику методом прик-тест, можно теперь сделать анализ на IgE (и наоборот). В спорных случаях в мировой практике проводят провокационные пробы (которых нам очень не хватает).

Если на начальном этапе после сбора информации мы понимаем, что речь идет от IgE-независимой форме аллергии, нам на помощь приходят пищевой дневник и диагностическая диета. [205, 216, 322]

Поговорим обо всех инструментах диагностики аллергии по отдельности.

Пищевой дневник

Пищевой дневник может оказаться очень ценным помощником в поиске аллергена или в качестве подтверждения отсутствия аллергии.

Для того чтобы информация из дневника