Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии - Геннадий Владимирович Старшенбаум
Наблюдаются также вагоинсулярные кризы, которые проявляются понижением артериального давления, головными болями, головокружением, слабостью, урежением пульса, чувством сжатия в груди, ощущением «камня на сердце», перебоями сердцебиений, сердечными болями. Возникают неприятные ощущения под ложечкой, тошнота, повышенное слюноотделение, приливы жара, покраснение кожи, потливость, зуд, онемение конечностей, озноб, «позывы на низ», отеки и усиленное мочевыделение. На высоте развития кризов возможны обмороки.
Отмечается повышенная чувствительность слизистых оболочек половых органов и иллюзорное восприятие отхождения сгустков крови («льется струей»). Отмечается повышенная чувствительность к маточной боли, связанная, например, с представления о боли как о «раскаленном сгустке», перемещающемся в разные стороны от низа живота с непереносимым ощущением жжения, резания, разрывов.
Характерна повышенная чувствительность к цвету менструальной крови, что отражается в сновидениях, в которых доминируют специфические образы: «разбитая голова с текущей из раны кровью», «залитое кровью лицо». Запах менструальной крови иллюзорно воспринимается как запах гнили. Имеется избирательная непереносимость различных запахов: кровяных сгустков, пота, сыра, чеснока, табака, красителей и др. Некоторые больные «замечают», как окружающие с возмущением отворачиваются от них, давая понять, что они подозревают, от кого исходит запах.
В сознании больных доминируют представления о собственной малоценности и ненужности. Постоянные сомнения в своей способности к деторождению вызывают тягостные переживания о тяжелой участи, ожидающей их в будущем – обреченности на бездетность и одиночество. Мысль о том, что их никто не полюбит, наполняет жизнь горечью. К тоскливым переживаниям добавляется чувство жалости к себе. Некоторые больные высказывают мысль об утрате смысла жизни.
Сенситивные пациентки стыдятся своей болезни, стремятся скрыть ее и избежать огласки. Это влияет на взаимоотношения со сверстниками обоего пола, препятствует развитию привязанностей и увлечений. Из-за обостренной стыдливости и опасений огласки такие девушки долго не обращаются к врачу. При хроническом течении заболевания у больных развивается безразличие к исходу болезни, результатам обследования и лечению; теряется интерес к учебе, ограничивается круг общения.
Может развиться мизофобия – боязнь загрязнения выделениями, «распространения инфекции». У тревожно-мнительных личностей формируется сенестопатически-ипохондрический синдром. Сенестопатии проявляются в форме болезненных ощущений с постоянно меняющейся локализацией и выраженной чувственной окраской. Для парестезий характерны ощущение стягивания, рези, жжения и давления, с определенной локализацией на кожной поверхности живота, поясницы, крестца или бедер. Пациентки интерпретируют подобные ощущения как признаки местного «воспаления», «нагноения», опухоли матки, ее «разрыва», эндокринных болезней и др.
В происхождении расстройства, наряду с особенностями конституции, инфекционными и вирусными заболеваниями, имеют значение психические травмы, непосредственно предшествующие менструальным расстройствам, и особенности личности, от которых зависит характер субъективного восприятия болезненных ощущений. Следует также учитывать роль внушений матери, страдающей дисменореей, что все женщины испытывают боли при менструациях.
Синдром предменструального напряжения GA34.40. Синдром, поражающий женщин, часто бывает идиопатическим. Этот синдром характеризуется определенными экологическими, метаболическими или поведенческими факторами, которые возникают во время лютеиновой фазы менструального цикла и приводят к циклическим эмоциональным, физическим или поведенческим симптомам, которые мешают образу жизни человека. Подтверждением является документирование специфических циклических симптомов, связанных с лютеиновой и менструальной фазами цикла (из проспективного дневника симптомов), и свидетельства социально-экономической дисфункции.
Предменструальное дисфорическое расстройство GA34.41. В период большинства менструальных циклов в течение последнего года симптомы нарушения настроения (подавленное настроение, раздражительность), соматические симптомы (вялость, боль в суставах, переедание) или когнитивные симптомы (трудности с концентрацией внимания, забывчивость) начинаются за несколько дней до начала менструаций, уменьшаются в течение нескольких дней после начала менструации, а затем становятся минимальными или отсутствуют в течение приблизительно 1 недели после начала менструации.
Временная взаимосвязь симптомов и лютеиновой и менструальной фаз цикла может быть подтверждена дневником симптомов. Симптомы являются достаточно серьезными, чтобы вызвать значительный дистресс или значительное нарушение в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования и не представляют обострение психического расстройства.
Диагностические критерии DSM-5
A. В большинстве менструальных циклов по крайней мере пять симптомов должны присутствовать в последнюю неделю до начала менструаций, начинать ослабляться в течение нескольких дней после начала менструаций и становиться минимальным или отсутствовать в течение недели после менструаций.
B. Должен присутствовать один (или более) из следующих симптомов:
1. Заметная аффективная лабильность (например, перепады настроения: внезапное чувство грусти или слезы или повышенная чувствительность к отвержению).
2. Отмечается раздражительность или гнев или усиление межличностных конфликтов.
3. Отмечается подавленное настроение, чувство безнадежности или самоуничижительные мысли.
4. Отмечается тревожное состояние, напряжение и/или чувство взвинченности или раздражения.
C. Один (или более) из следующих симптомов должен присутствовать дополнительно, чтобы достичь в общей сложности пяти симптомов в сочетании с симптомами из критерия B.
1. Снижение интереса к обычной деятельности (например, работе, учебе, друзьям, увлечениям).
2. Субъективная трудность концентрации.
3. Вялость, легкая утомляемость или выраженная нехватка энергии.
4. Отмечаемое изменение аппетита; переедание; или тяга к специфической пище.
5. Гиперсомния или бессонница.
6. Ощущение разбитости или неконтролируемости.
7. Физические симптомы, такие как болезненность или опухание молочных желез, боль в суставах или мышцах, ощущение «вздутия живота» или увеличения веса.
Примечание. Симптомы в критериях A – C должны быть соблюдены для большинства менструальных циклов, которые произошли в предыдущем году.
D. Симптомы связаны с клинически значимым дистрессом или влиянием на работу, учебу, обычную социальную деятельность или отношения с другими людьми (например, уклонение от общественной деятельности; снижение производительности и эффективности на работе, в школе или дома).
E. Нарушение – это не просто обострение симптомов другого расстройства, такого как депрессивное расстройство, паническое расстройство или расстройство личности (хотя оно может возникать совместно с любым из этих расстройств).
F. Критерий А должен быть подтвержден ожидаемыми суточными оценками в течение по крайней мере двух симптоматических циклов. (Примечание: до этого подтверждения диагноз может быть поставлен предварительно.)
G. Симптомы не связаны с физиологическими эффектами вещества (например, наркотиком, лекарственным или другим лечением) или другим заболеванием (например, тиреотоксикозом).
Дифференциальная диагностика
Предменструальный синдром отличается от предменструального дисфорического расстройства (ПМДР) тем, что как минимум пяти симптомов не требуется, и у лиц с предменструальным синдромом по определению нет аффективных симптомов. Наличие физических или поведенческих симптомов в предменструальном периоде без обязательных аффективных симптомов, скорее всего, соответствует критериям предменструального синдрома, а не ПМДР.
Дисменорея – это синдром болезненных менструаций, но он отличается от синдрома, характеризующегося аффективными нарушениями. Более того, симптомы дисменореи начинаются с начала менструации, тогда как симптомы ПМДР, по определению, начинаются до наступления менструации, даже если они задерживаются до первых дней
