Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов
В каких еще ситуациях лор грозит пациенту скальпелем? Рецидивирующие паратонзиллярные абсцессы, фактическое поражение органов-мишеней с анамнезом частых ангин (развитие острой ревматической лихорадки, гломерулонефрита, реактивных артритов на фоне частых бактериальных тонзиллофарингитов), выраженная гипертрофия небных миндалин (их увеличение) с развитием затруднения глотания или нарушений дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна). И – внимание! – стойкий неприятный запах изо рта. Да-да, вы не очитались. О запахе поговорим чуть ниже.
Главное, на этом остановиться. Периодическая боль, ощущение кома, першения в горле, частые ОРВИ, родильная горячка, мигрень и прочие гастриты не являются показанием к удалению небных миндалин.
Цель тонзиллэктомии состоит прежде всего в повышении качества жизни пациента. Нет, реже болеть респираторными инфекциями он не станет. Но он будет избавлен от бактериальных тонзиллофарингитов (если миндалины, конечно, удалят качественно). А это редукция тяжелого течения заболевания и уменьшение количества съедаемых антибиотиков. Во-вторых, иммунная система перестает стахановски продуцировать антитела к стрептококку, в связи с чем снижается их концентрация в крови и, как следствие, риск развития осложнений. Разумеется, также уходит неприятный запах изо рта, остановки дыхания во сне, etc.
Как проводится операция? Пациенту дается наркоз. При огромном желании пациента или его нахождении в захудалой тьмутараканской ЦРБ, где из анестезиологического пособия только первач Архипыча и три ампулы дореволюционного новокаина, могут удалить миндалины и под местной анестезией. Но удовольствие это ниже среднего что для пациента, что для врача.
Дальше определяемся с девайсом, которым будем отнимать у пациента самое дорогое. Обычно выбор стоит между скальпелем, электрокаутером и плазма-ножом. Разница будет заметна только вашему кошельку. Принцип простой: чем врач лучше владеет, тем пусть и режет. В глобальном плане лишь от этого хоть немного зависит вероятность осложнений и результат операции.
Не ведитесь на модное слово «лазер». Удаление небных миндалин лазером – дело невероятно неудобное. А раневая поверхность заживает очень и очень неохотно. В таких случаях мы имеем дело с чистым маркетингом. Никто в здравом уме проводить тонзиллэктомию лазером не станет.
Итак, с инструментом для экзекуции разобрались. С помощью него делаем разрез по передней небной дужке. Глазами хирурга открывается капсула миндалины – плотная полупрозрачная оболочка из соединительной ткани. Это очень важный этап операции: миндалину следует удалить вместе с капсулой, иначе останутся ее куски. Они могут взять на себя роль целой миндалины, что сведет на нет все усилия хирурга и мучения пациента.
Теперь хватаем зажимом миндалину за верхний полюс и отточенными движениями отрезаем капсулу от ложа. Самое противное, что здесь хирург рискует повредить снабжающие миндалину кровеносные сосуды и спровоцировать кровотечение. Быстренько такие сосуды замечаем и прижигаем. Если все плохо, прошиваем. Совсем плохо – сшиваем небные дужки вместе, механически сдавливая поврежденный сосуд, плюс создавая условия, чтобы образовывавшийся под дужками сгусток также сдавил кровоточащий участок.
Удаление левой небной миндалины (тонзиллэктомия)
Повторяем все с противоположной стороны, выдыхаем и отправляем пациента в палату. Потому что теперь для него начинается самое интересное.
Послеоперационный период тонзиллэктомии жутко болезненный. Достаточно интенсивная боль в горле может ощущаться до трех недель. Самый выраженный отек тканей, а следовательно, и пик болевых ощущений наблюдаются примерно с 7 по 10 день после вмешательства. Эти же дни довольно опасны в плане вторичных послеоперационных кровотечений.
КРОВОТЕЧЕНИЕ – наиболее распространенное и самое серьезное осложнение после тонзиллэктомии. Чертова миндалина, мелкий кусочек лимфоидной ткани, кровоснабжается из бассейна внутренней сонной артерии, а это охренеть какой крупный сосуд. И невероятно важный. Чтобы вам было понятнее, он обеспечивает кровью бо́льшую часть нашей головушки. И да, лежит он в каких-то нескольких миллиметрах от миндалины.
Частенько после удаления небной миндалины видишь пульсацию внутренней сонной артерии сквозь ложе и понимаешь, по какому тонкому льду ты только что ходил.
Но слишком переживать не стоит. Частота послеоперационных кровотечений составляет в среднем 5,1–6,8 %, да и корригируются они достаточно быстро. Короче, овчинка стоит выделки. Но теперь вы понимаете, насколько важно осуществлять тонзиллэктомию строго по показаниям, без сомнительной самодеятельности со стороны врачей.
А если гланды большие? На заунывно-медицинском это называется ГИПЕРТРОФИЕЙ НЕБНЫХ МИНДАЛИН. Даже классификация есть. Первая степень – миндалина на треть выступает из-за небной дужки, вторая степень – на две трети, третья – небные миндалины касаются друг друга. Польза от такой классификации схожа с пользой от классификации аденоидов.
Размер небных миндалин в целом не имеет значения для организма человека. Все зависит от соотношения размеров гланд и окружающих тканей. В некоторых случаях (особенно у детей в сочетании с гипертрофией аденоидной ткани) увеличенные небные миндалины могут вызывать храп, а что еще серьезнее – остановки дыхания во сне. А это уже красные флаги по все берегам.
Ситуация двоякая. С одной стороны, крупные небные миндалины у большинства людей не создают никаких проблем, вне зависимости от возраста. Для тех, кому все-таки создают, предусмотрено только радикальное решение. Уменьшить гланды лекарствами нельзя. Остается хирургическое вмешательство. Здесь возможны два варианта: ТОНЗИЛЛОТОМИЯ (частичное удаление миндалин) и уже рассмотренная нами ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ (полное удаление).
Как ни странно, второй вариант предпочтительнее. Полное удаление небной миндалины сопряжено с меньшим риском кровотечения, так как «вгрызание» в ее ткань повреждает больше сосудов, в том числе крупных. Также следует помнить, что гланды – это орган, склонный к активной регенерации. И если мы оставим половину миндалины нетронутой, вполне возможно, что она со временем вернет себе прежний размер.
И нет, потеря небных миндалин никак не повлияет на здоровье пациента. Никакая инфекция «вниз» не пойдет, никаких бесконечных бронхитов мы не заработаем (см. «Что такое инфекция?»). И не забываем о глоточном кольце Вальдейера. Там достаточно миндалин, готовых взять на себя функции утраченных.
Пробки в небных миндалинах
Вторая выдуманная проблема, идущая под ручку с мифическим хроническим тонзиллитом, – пробки в небных миндалинах. Адепты старорежимных доктрин связывают их с дьявольским гноем, что изничтожает организм, жует сердце, кусает суставы. Даже простату покусывает исподтишка. Вроде бы все логично: белое, дурнопахнущее – безобидные вещи такими не бывают.
Но вот беда, непривлекательные комочки в гландах никакого отношения к самому органу не имеют. Это просто остатки пищи. Вот так новость, да? При глотании они забиваются в лакуны миндалин и там под действием ферментов слюны приобретают творожистую консистенцию и гнилостный запах. Пробки не наносят ни малейшего вреда человеческому организму. По сути, это как грязь, забившаяся под ногти. Неэстетично, правда, но от такого не умирают. Обычно пробки самоликвидируются
