Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов
Ротоглотка
Итак, по порядку. Задняя и боковые стенки ротоглотки представлены мышцами, фасциями, жировой клетчаткой и прочим скучным ливером. Спереди же она сообщается с полостью рта через отверстие – зев. Границами зева выступают передние и задние дужки (по бокам) и нёбная занавеска (сверху). Эта самая занавеска, или мягкое небо, посередине комкается в характерную пипку, именуемую небным язычком. А между дужками находятся те самые небные миндалины, вот уже полтора-два века не дающие покоя народу и врачебной братии на отдельных территориях.
И здесь мы должны вернуться к глоточному кольцу Вальдейера[14], которое уже упоминали, болтая об аденоидах. На всякий случай напомню: состоит оно из язычной миндалины (расположена в районе корня языка), двух глоточных, или небных (они уютненько прячутся между небными дужками), двух трубных (расположены вблизи устьев слуховых труб) и носоглоточной миндалин.
Вся эта гоп-компания нужна нам для формирования иммунного ответа. Но не обманитесь. Непосредственно борьбой с инфекцией миндалины занимаются крайне неохотно. Они по большей части – аналитический отдел, который мацает всяких возбудителей – запоминает их форму, размер, особые приметы и докладывает в центральные органы иммунной системы (у ребенка – в тимус). К тому же миндалины – вполне взаимозаменяемы, так что потеря одной из них (или двух в случае небных миндалин) не ведет к сколько-нибудь значимым последствиям для организма: остальные способны взять на себя ее (их) заботы.
И наконец, ГОРТАНОГЛОТКА. Нижний и самый скучный отдел глотки. Просто беспонтовая трубка позади гортани, переходящая в пищевод.
Диагностика
Итак, как посмотреть в горло и, главное, что там увидеть. С РОТОГЛОТКОЙ в принципе все понятно. Открываем рот, прижимаем язык шпателем, рассматриваем. С разной степенью эффективности.
Осмотр ротоглотки (мезофарингоскопия)
С НОСОГЛОТКОЙ сложнее. Есть дедовский метод с зеркальцем, которое нужно завести за мягкое нёбо, и что-то там постараться разглядеть. Честно говоря, у меня складывается впечатление, что никто никогда таким способом так ничего толком и не увидел. Если только на кадавре[15]. Очень удачном кадавре.
Осмотр носоглотки (эпифарингоскопия)
Наш бро – ЭНДОСКОП. От этого проныры не скроется ничего: ни инородное тело, ни полип, ни аденоиды, ни опухоль. Однозначный лайк и подписка.
Но самое интересное не как, а что. Что мы можем увидеть в ротоглотке и главное, насколько увиденное важно для нас?
Исходя из опыта коллег-перфекционистов, я постарался вывести формулу «идеального» горла. Итак, цвет слизистой не ярче цветка сакуры. Поверхность слизистой гладкая, как альпийское озеро в безветренную погоду. Желательно, чтобы в нем отражалось лицо смотрящего. Небные миндалины аккуратные и гладкие, словно жемчужины с ланкийского побережья. Любые отклонения от золотого сечения – грязь, тлен, разложение и хворь. И вот вы уже на пожизненном заточении в физиотерапевтическом кабинете или подсажены на иглу «тонзилора». Но оправдано ли такое стремление к совершенству?
Человеческий организм, со всей его непостижимо слаженной работой, все-таки штука изменчивая. Поэтому загонять его в рамки евклидовой геометрии – занятие как минимум неблагодарное, а уж если быть честным, и вовсе глупое.
КРАСНОЕ ГОРЛО. Вообще ни о чем не говорит. А что значит «красное»? Какой диапазон красного в системе RAL мы должны воспринимать как сигнал беды? Да и разные отделы глотки могут иметь совершенно разную окраску. У многих людей передние небные дужки, например, более насыщенного оттенка, чем другие отделы глотки. И такие люди (особенно дошкольного возраста) часто становятся заложниками маниакального желания участкового терапевта/педиатра добиться идеального лососевого оттенка слизистой.
Ваш покорный слуга регулярно вызволяет из подобной кабалы детей, которые месяцами не допускаются к посещению детского сада из-за того, что педиатр никак не может справиться с «красным» горлом. И это при отсутствии любой другой симптоматики и ребенке, скачущем по кабинету не хуже среднего мустанга.
В действительности же цвет ротоглотки может меняться по несколько раз в день, в зависимости от функциональной активности слизистой. Если нет других симптомов, оттенок не имеет особого значения.
РЫХЛОЕ ГОРЛО. Вот этот признак вообще за гранью добра и зла. Сомневаюсь, что существует некая шкала «гладкости» слизистой оболочки. На задней стенке глотки порой появляются лимфоидные фолликулы – маленькие лимфоузелки, способные увеличиваться по мере необходимости. С некоторой степенью условности назовем их шрамами от перенесенных инфекций. Их может быть много, а может не быть вообще, но главное – данный признак не имеет никакого значения.
Ну и вечный камень преткновения – НЕБНЫЕ МИНДАЛИНЫ. Вот тут больная врачебная фантазия позволяет настолько привязать пациента к медицинскому учреждению, что спасти его от излишне ретивого доктора – задача не для средних умов.
Те самые лимфоидные фолликулы aka «рыхлое горло». Абсолютно безвредные образования
Каких только эпитетов не присваивают этим двум комочкам лимфоидной ткани. Большие – плохо, маленькие – и того хуже; с глубокими лакунами – беда бедовая, с мелкими лакунами – вообще хана. Куда ни кинь, везде трагедия. На грани фарса.
Гипертрофия небных миндалин
Размер и форма небных миндалин не имеют никакого значения и не свидетельствуют об их патологии. Да, чрезмерно большие миндалины могут доставлять определенные проблемы, но далеко не всегда. Единственное исключение – крупные небные миндалины, поверхность которых гладкая, как скорлупа куриного яйца. Вот тут нужно насторожиться. Второй момент: если одна из миндалин внезапно увеличилась. Тут тоже нужно задуматься и понаблюдать. Остальное – бред, непонимание анатомии, физиологии и прочих не самых бесполезных для думающего врача наук. Даже налет на небных миндалинах далеко не всегда признак какой-то беды. Состояние пациента оценивается комплексно, а не по одному сомнительному признаку.
Заболевания
Острый тонзиллофарингит
Да, именно так. Никаких фарингитов и тонзиллитов отдельно. Слизистая глотки – единая система. Она не может в одном месте воспалиться, а в другом – нет. И никакой «ангины», я вас умоляю, от нее и до «сенной лихорадки»[16] недалеко.
Самый частый возбудитель острого тонзиллофарингита – вирус. Да-да, снова. Который? Имя ему
