Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов
Хирургическое лечение. Так, не хватаемся сразу за голову. Да, операция. Но все не так мрачно.
Во-первых, у любой операции есть показания. Для АДЕНОТОМИИ: три месяца ротового дыхания, три месяца экссудативного отита (рассмотрим дальше), остановки дыхания во сне в здоровом состоянии. Все! Обратите внимание, нигде не фигурируют частые насморки, бронхиты и прочее. Нигде нет указания на степень аденоидов. Почему? А потому, что, как я говорил ранее, советская классификация, основанная на размере гипертрофированной носоглоточной миндалины, неинформативна. Имеет значение характер влияния увеличенной носоглоточной миндалины на организм и жизнедеятельность конкретного ребенка. Не ведитесь на экивоки и домыслы малограмотных земских докторов.
Итак, ежели у нас имеются перечисленные выше симптомы, а святые стероиды не помогают – время скрепить сердце. Не малюйте черта страшнее, чем он есть: аденотомия – простейшая хирургическая манипуляция. Проще в лор-практике, пожалуй, и придумать сложно. Ваш покорный сделал ее на второй неделе ординатуры.
В настоящее время проводится она исключительно под наркозом. Никаких «но». Это ребенок. Он не должен ничего чувствовать и помнить. Воскресите в памяти ваши непередаваемые литературным языком ощущения от выдергивания аденоидов без анестезии (а местно обезболить эту зону нельзя). Готов поспорить, только что перед вашим мысленным взором проплыл товарищ с зеркалом на лбу и железная плошка, полная кровавых ошметков. Да, допускать такого нельзя.
Ребенок спит. Ничего не видит и не слышит. Современные средства для наркоза способны обеспечить кратковременный и безвредный отдых маленького пациента от объективной реальности для осуществления всех наших богоугодных замыслов.
Удаляются аденоиды двумя путями. Классический – с помощью АДЕНОТОМА, специальной бритвы, которой лор парой отточенных движений срезает разросшуюся ткань. Затем зона операции прижигается электрокаутером (штука, напоминающая паяльник) во избежание кровотечения. Все мероприятие занимает 20–30 минут, после чего ребенка перемещают в палату. Если все складывается нормально, вечером в сопровождении бледноватой маман пациент отправляется домой.
Удаление аденоидов (аденотомия)
Второй способ (более прогрессивный) – ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ШЕЙВЕРНАЯ АДЕНОТОМИЯ. Выполняется при помощи своеобразной «газонокосилки», шейвера – вращающейся полой трубки с лезвиями на конце и электроотсосом. Правда, данный вариант процедуры более медленный и лишает врача возможности показать родителям фото отковыренной ткани. Зато шейвером можно с ювелирной точностью отделить аденоидную ткань, эффективно убрать ее из области слуховых труб при экссудативном отите.
Есть также ХОЛОДНАЯ ПЛАЗМА (коблация аденоидов), но это чистой воды маркетинг. Глобальных преимуществ не имеет, стоит дорого, позволяя частным клиникам поднимать ценник операции до невообразимых величин. Причем пациенту могут удалить аденоиды обычным аденотомом, а на бумаге представить его уберсовременным мегадевайсом. Не ведитесь.
И последнее – ЛАЗЕР. Никто в здравом уме не будет убирать аденоиды лазером. Раневая поверхность после таких манипуляций заживает крайне долго и неохотно, оставляя ребенку не самые лучшие впечатления о бесцельно прожитых днях.
Атрезия хоан
А вот об этой хвори, скорее всего, знают только те, кому «посчастливилось» непосредственно с ней столкнуться. Атрезия хоан – это врожденная аномалия развития. Хоаны представляют собой отверстия, сообщающие носовую полость с глоткой. Изначально, во время внутриутробного развития, они закрыты плотной пластинкой. В процессе роста плода эта пластинка уходит. Но может не уйти. Тогда ребенок попросту лишается возможности дышать носом, потому что полость носа и нижележащие дыхательные пути банально разобщены. Полностью или частично, с обеих сторон или с одной.
Атрезия хоан. А) – односторонняя (справа), Б) – двусторонняя
Диагностируется аномалия только в ходе эндоскопического осмотра носоглотки. Лечится исключительно хирургическим путем: специальными инструментами врач восстанавливает просветы хоан. Проще говоря, проделывает искусственные отверстия.
Так что, уважаемые родители, если ваше чадо изначально плохо дышит, лучше заблаговременно отправиться на разведку к лору с тоненьким эндоскопом, дабы не пропустить хоть и редкую, но опасную патологию[13].
Искривление носовой перегородки
Как только в народе не представляют это полусакральное анатомическое образование. То перегородок несколько и все они искривлены, то наружу перегородка выпирает, то, если верить отдельным слухам, ее вообще нет. Давайте определимся раз и навсегда.
Перегородка в носу одна (см. раздел анатомии в начале главы), она делит носовую полость пополам. У взрослых перегородка состоит из двух частей: передняя треть – хрящевая, задние две трети – костные. При рождении она преимущественно включает хрящевую ткань, которая с течением времени постепенно замещается костью. Вот тут и кроется подноготная.
Хрящи у ребенка имеют большое количество зон роста – участков ткани, где клетки, хондроциты, находятся в состоянии боевой готовности, но пока не делятся. Ждут команды от организма. Но хондроциты – народ нервный и дерганый. Они могут воспринять какое-нибудь внешнее воздействие как отмашку. Например, травму. Нет, речь не обязательно идет о сломанном носе. Ну кто из нас не ударялся носом в детстве? Поревел, сопли утер и помчался дальше скакать по крышам гаражей. Вот только в хрящевом микромире начинается паника. Там проходят невидимые нам разрывы сосудов, возникают крошечные кровоизлияния. И покоившиеся до этого момента хондроциты начинают с остервенением устранять последствия катастрофы. Однако стахановские темпы приводят к тому, что хрящевая пластинка перестает быть ровной и красивой, перекашивается и разрастается. Искривленная перегородка нередко затрудняет прохождение воздуха и приводит к нарушению носового дыхания.
Искривление носовой перегородки
Стоит сказать, что идеально прямых перегородок практически не бывает по причинам, озвученным выше. Вопрос, как и с аденоидами: мешает или нет. Если не мешает, пусть хоть горизонтально лежит, никаких проблем нет. А вот если мешает, думаем.
Если речь идет только о качестве жизни (трудно спать, несимметричное дыхание заставляет нервничать, необходимо применение сосудосуживающих препаратов), оцениваем, насколько пациента бесит вся ситуация, и принимаем решение о лечении. При наличии в анамнезе рецидивирующих и/или хронических риносинуситов ставим галочку «за». В публикациях последних лет все чаще мелькают исследования, выявляющие корреляцию между искривлением носовой перегородки и развитием этих заболеваний. Точных причин пока не называют, но склоняются к мнению, что неправильный ток воздуха вызывает недоумение и растерянность у ресничек эпителия, те начинают хуже работать, что и приводит к систематическим нарушениям.
Диагностируем мы это состояние очень просто – посмотрев в нос. Никаких лучевых исследований не требуется. Особенно забавными выглядят попытки ставить диагноз «искривление носовой перегородки» по рентгену. На рентгенограмме носовая перегородка представляет собой кучу наложенных друг на друга теней, и вердикт зависит только от фантазии рентгенолога.
