Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов
В случае полипозного процесса стероиды уменьшают размер полипов, несколько замедляют их рост, отодвигая момент укладки на операционный стол. Но в данной ситуации мы говорим, по сути, о пожизненном приеме препаратов.
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ хронического риносинусита – вопрос чрезвычайно спорный. Простым языком – черт его поймет, помогают антибиотики или нет. Есть схемы длительных курсов антибиотикотерапии: например, прием до полугода амоксициллина с клавулановой кислотой (представляете, предложить такой курс в нашей стране, особенно ребенку. Вынесут вперед ногами еще до конца фразы). При полипозе применяются схемы лечения длительными курсами низких доз кларитромицина (250 мг в сутки, до полугода). Вроде как эффект имеется. Но тут снова велик шанс наткнуться на непонимание (мягко говоря).
Также при полипах мы можем использовать так называемую МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ХИРУРГИЮ – пероральный прием коротких курсов глюкокортикоидных гормонов. Понятно, что от слова «гормон» амплитуда дрожи пациента в пару раз шире, чем от слова «антибиотики», но обычно их воздействие не наносит вреда организму, а результат достигается быстро и довольно заметный. Но как же яйцеголовым и тут не поумничать? Есть данные, что в долгосрочной перспективе подобные курсы могут провоцировать ускоренный рост полипов.
Вот мы и исчерпали запас чудодейственных снадобий. А если врач не справляется, по всем законам партийных RPG на авансцене появляются паладины с мечами наперевес. В контексте оториноларингологии мечи мы перекуем на скальпели и эндоскопы.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ в данном случае преследует следующие цели: дать дышать, дать пазухам вентилироваться, дать более широкий доступ препаратам.
Известная еще с XIX века операция по Колдуэллу – Люку. Берется пациент. Его верхняя губа оттягивается кверху, под ней делается разрез, освобождается кость, которую трепанируют нежными прикосновениями молотка и долота. Через получившееся отверстие из пазухи удаляется все ненужное (гной, полипозно-измененная слизистая, инородное тело), а в ее медиальной стенке (она одновременно выступает боковой стенкой носа) делается соустье для сообщения с носовой полостью. Таким образом устраняется проблема с перекрытым естественным соустьем пазухи: мы просто создаем новое – и вся недолга. Идеальный план. Надежный как швейцарские часы.
Операция Колдуэлла – Люка
Но, как говорил Василий Иванович, есть нюанс. Первое: мы можем проникнуть и навести подобие порядка только в верхнечелюстной пазухе. Да, есть методики доступа через нее к решетчатому лабиринту, однако это работа практически вслепую, что сопряжено с неиллюзорным риском задеть какой-нибудь крупный сосуд и нарваться на серьезное кровотечение.
Второе. Мы создаем новое соустье у пазухи – казалось бы, что может пойти не так? Записываем свежий постулат: ньютоновская механика к медицине часто неприменима. Да, под действием силы тяжести слизь из пазухи должна вытекать из новообразованного отверстия. Но вот тамошние реснички эпителия работают в направлении естественного соустья, и их упрямство легко противопоставляется ленивой гравитации. Отток слизи и вентиляция через новое отверстие остаются, как и были, недостаточными – воспаление никуда не девается. Более того, лоры, научившись ковырять в людских носах эндоскопом, обнаружили интересную вещь: слизь, стекая из естественного соустья, захватывается эпителием искусственного и засасывается обратно в пазуху. Назвали это явление рециркуляцией слизи. Иными словами, пазуха в результате радикальной гайморотомии оказывается полностью сломанной. Стало понятно, что оперировать ее нужно как-то иначе. Правда, понятно не всем. Но это уже другая история.
Схожая ситуация и с лобной пазухой. Там все еще веселее, так как разрез тканей и выдалбливание кости происходит непосредственно на лбу. Плюс, если надо добраться до решетчатого лабиринта, под раздачу попадает еще и скат носа. Эстетики минимум, эффект сомнительный. Сейчас экстраназальная фронтотомия (так и перелом языка заработать можно, понимаю) применяется только при подозрении на опухоль или при внутричерепных осложнениях.
Вскрытие лобной пазухи (фронтотомия)
Думали, думали и придумали. За это нужно сказать спасибо оптоволокну. При помощи эндоскопов мы можем крайне нежно, с безмерным почтением к лицу пациента добраться до любой пазухи непосредственно изнутри, через полость носа, и навести там порядок, не попортив товарный вид. Мы говорим о FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) – функциональной эндоскопической хирургии носа и околоносовых пазух.
Что это за процедура? В нос вводится эндоскоп, изображение с которого транслируется на специальный экран. Сам процесс напоминает не что иное, как элитарное ковыряние в носу. Но таким малоинвазивным способом мы можем расширить естественные соустья любых пазух, открыть дорогу препаратам, аккуратно удалить из пазух содержимое, подкорректировать отдельные структуры полости носа, восстановить нормальное носовое дыхание пациенту. В принципе можем даже носовую перегородку слегка подправить, кто нам запретит?
Сплошные плюсы, не находите? Отличная визуализация, минимум травм, замечательная переносимость, низкий риск осложнений (при условии роста рук хирурга в соответствии с божьим замыслом), относительно легкий (в зависимости от объема вмешательства) послеоперационный период. Так что же всем направо и налево не делаем?
Все как всегда. Во-первых, оборудование и обучение стоят серьезных тенге. Во-вторых, для успешного выполнения операций нужен серьезный скил, а это время. Зачем его тратить, когда долото не подводило ни разу? Да и что это за операция такая? Ни разрезов, ни крови, ни задора. Думаете, я шучу? Лично встречал врачей с такими убеждениями.
А вот наука и ее главное проклятие и благословение, статистика, говорят об обратном. Подобные операции (в цивилизованном мире) – золотой стандарт хирургии хронических риносинуситов. Кроме того, эндоскопические методики постепенно начинают применяться даже при осложнениях риносинуситов, где раньше применялась только «большая», карательная хирургия. Мельчает Запад, мельчает. Совсем умер в них дух авантюризма.
Однако с прискорбием должен вам сообщить, что хирургия все равно не решает проблему полностью. Она улучшает качество жизни, снижает частоту обострений, создает условия для более эффективного доступа медикаментов в пазуху, но вот обеспечить полное излечение не может. Такие дела.
Аденоиды
Если бы мы знали, что это такое, но мы не знаем, что это такое. Но, как говорил один из светлейших умов ХХ века, профессор Дамблдор: «Страх перед именем лишь усиливает страх перед тем, кто его носит». Врага нужно знать в лицо, так что попробуем все-таки разобраться.
Аденоиды – это орган. Да-да, не страшная опухоль, не стигмат бесчестия, не родовое проклятье, а всего лишь скопление лимфоидной ткани в носоглотке. Лимфоидная (лимфоэпителиальная) ткань, как можно догадаться из названия, вырабатывает и хранит лимфоциты – клетки нашей иммунной системы, способные производить антитела. Из этой ткани состоят миндалины глоточного кольца Вальдейера[10]: две
