Пищевая аллергия. Как с ней справиться? - Ольга Жоголева
Американские и канадские аллергологические сообщества рекомендуют для снижения риска развития аллергии на яйца и арахис вводить их в качестве прикормов в районе шести месяцев, но не раньше четырех, остальные аллергены советуют вводить примерно в то же время, параллельно добавляя в рацион и другие прикормы, так как пищевое разнообразие снижает риски развития аллергических заболеваний (об этом мы подробнее поговорим в главе, посвященной профилактике пищевой аллергии). [118] Действующие гайдлайны Американской академии аллергии, астмы и иммунологии и Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии рекомендуют введение арахиса и яиц с четырех до шести месяцев, независимо от того, в группе риска в отношении аллергии ребенок или нет. Остальные высокоаллергенные продукты советуют вводить до одного года, хотя и отмечают, что пока убедительных данных в пользу более раннего введения нет, но есть данные о том, что отсроченное введение может повысить вероятность развития аллергии. [253]
Европейская академия аллергии и клинической иммунологии рекомендует, помимо введения хорошо приготовленных яиц в возрасте четырех – шести месяцев и арахиса (для популяций с высокой распространенностью аллергии на арахис) в том же возрасте, избегать соевых смесей в возрасте до шести месяцев. [139]
Что касается рекомендаций в нашей стране, Ассоциация детских аллергологов-иммунологов России (АДАИР) опубликовала позиционное письмо, в котором также не рекомендует в профилактических целях исключать из рациона детей до одного года высокоаллергенные продукты. [15]
Маршрут знакомства с аллергенами
А что, если дело в том, куда аллерген попадет первым? Исследование ALSPAC, посвященное факторам, влияющим на частоту развития пищевой аллергии у детей, показало, что аллергия на арахис в возрасте пяти лет чаще встречалась у тех детей, которым для лечения сухости кожи наносили на нее крем с арахисовым маслом в составе. Так возникла версия про чрескожную сенсибилизацию, то есть образование иммуноглобулина Е при попадании аллергенов на проницаемую кожу. Такой механизм сенсибилизации стали рассматривать как один из факторов риска развития пищевой аллергии. [184]
Более подробно идея маршрутов знакомства с аллергенами (через проницаемую кожу или через желудочно-кишечный тракт) описана в виде гипотезы двойной экспозиции, предложенной G. Lack с коллегами. [101] Согласно этой гипотезе, вероятность развития аллергии растет, если аллерген будет преимущественно (или в первую очередь) попадать на проницаемую кожу человека с атопическим дерматитом. В то же время своевременное попадание высокоаллергенных пищевых белков внутрь в качестве прикормов способствует толерантности и снижает вероятность развития аллергии. Иными словами, отсроченное введение в рацион частых аллергенов может повышать вероятность развития аллергии, если ребенок имеет атопический дерматит и будет контактировать с этими аллергенами в окружающей среде (в составе домашней пыли, например) (рис. 11). [101, 158]
Рис. 11. Теория двойной экспозиции
Однако кожа – не единственный маршрут сенсибилизации. Пищевая аллергия может развиваться и при «классическом» попадании пищевых аллергенов в желудочно-кишечный тракт, несмотря на то что по умолчанию иммунная система в слизистой желудочно-кишечного тракта склонна к формированию нормального иммунного ответа (толерантности). Возможно, изменение структуры слизистой оболочки кишечника и нарушение регуляции иммунного ответа в ней лежат в основе «сбоя» при встрече с пищевыми молекулами, который приводит к развитию аллергии.
Еще одним маршрутом развития аллергии является контакт слизистой дыхательных путей с пищевыми аллергенами (обычно так развивается пищевая аллергия у работников пищевых производств). В этом случае также играет роль предшествующих изменений слизистой оболочки, способствующих ее проницаемости (например, недавно перенесенная респираторная инфекция или вдыхание продуктов сгорания топлива), в том числе генетически обусловленные (дефект филаггрина и других белков, связывающих клетки слизистой между собой). [275] Помимо проницаемости слизистых дыхательных путей, здесь, как и в кишечнике, важную роль играет нарушение регуляции работы иммунной системы, способствующее развитию аллергии. Попадая на проницаемую слизистую дыхательных путей, пищевые аллергены тоже могут запускать процесс сенсибилизации.
Может ли пищевая аллергия впервые начаться у взрослого или это детская болезнь? Роль перекрестной аллергии
Действительно, пищевая аллергия чаще возникает в детском возрасте при знакомстве с теми или иными продуктами, однако может впервые начаться и у взрослого. Что интересно, разные аллергены могут быть причиной аллергии у людей разного возраста. Существуют первично-сенсибилизирующие молекулы-аллергены, которые сами по себе способны вызывать аллергию, например казеин и сывороточные белки молока, парвальбумин рыбы или белки хранения и LTP-белки растений. [62, 79 311, 200] Такие белки чаще всего вызывают аллергию у детей первых лет жизни при знакомстве с едой. Как мы уже говорили раньше, самыми частыми пищевыми аллергенами являются молоко, яйцо, пшеница, соя, рыба, морепродукты, орехи, арахис – они ответственны за 90 % аллергических реакций на пищу. Знакомство с ними приходится на детские годы, поэтому и частота возникновения пищевой аллергии на них выше в детстве. Тем не менее у взрослых тоже может впервые начаться аллергия на некоторые белки из «большой восьмерки».
Опубликованных данных не очень много, исследования в этом направлении активно проводятся. В обзоре, опубликованном в 2015 году, Kamdar с соавторами проанализировали 1111 медицинских карт, среди которых был выявлен 171 случай впервые возникшей аллергии у взрослых. В среднем наиболее часто аллергия начиналась у тридцатилетних взрослых. При этом чаще всего впервые возникшую аллергию вызывали морепродукты (54 случая), орехи (43 случая), рыба (15 случаев), соя (13 случаев) и арахис (9 случаев). При этом у 49 % аллергия протекала тяжело, с эпизодами генерализованных аллергических реакций – анафилаксии. [166]
В исследовании, проведенном в США Ruchi Gupta c коллегами в 2015–2016 годах с участием 40 тысяч человек, было показано, что возможная распространенность пищевой аллергии среди взрослых в США 10,8 %, из которых примерно у половины
