Интенсивная терапия. Истории о врачах, пациентах и о том, как их изменила пандемия - Гэвин Фрэнсис
Нам часто кажется, что легкие располагаются глубоко внутри тела, но на самом деле они, как и кишечник, находятся близко к внешнему миру.
Площадь поверхности их самых дальних отделов, альвеол, соприкасающаяся с воздухом, гораздо больше площади поверхности кожи. В ходе эволюции наши легкие, подобно листьям на дереве, научились смешивать газы, в которых мы постоянно находимся, и осуществлять газообмен. В отличие от листьев, они всегда влажные и теплые, что создает идеальную среду для размножения попавших вместе с воздухом микроорганизмов. Иммунная реакция может сделать их еще более влажными – настолько, что они уже не смогут надлежащим образом осуществлять газообмен. COVID-19 протекает в две фазы. Первая называется вирусологической, и во время нее вирус поражает организм. Во время второй фазы, иммунологической, неверно направленные сигналы иммунной системы начинают вредить легким, а не помогать им.
Тяжелые легкие, заполненные жидкостью, работают менее эффективно, и человеку становится трудно дышать. В таких случаях требуется подключение к аппарату ИВЛ, который будет помогать легким работать до тех пор, пока они не восстановятся.
Однако наши легкие не привыкли к тому, чтобы в них вдували воздух. Они привыкли втягивать его самостоятельно за счет расширения грудной клетки и опускания диафрагмы. Реаниматологи знают, что аппарат ИВЛ – плохая замена естественному дыханию. Вдувание воздуха в легкие повреждает их: одни их части расширяются, как передутые воздушные шары, а другие не могут нормально наполняться воздухом из-за избытка жидкости. Те части легких, в которые воздух не попадает, можно назвать мертвым грузом: они не помогают с газообменом и, подобно стоячему водоему, служат благоприятной средой для размножения всех видов микроорганизмов. Высок риск, что в них начнет расти численность бактерий, вызывающих пневмонию. Вдувание воздуха в легкие ограничивает работу сердца. По словам моих коллег из отделения интенсивной терапии, повреждения легких были одной из основных причин смерти шести из десяти пациентов, подключенных к аппаратам ИВЛ, а также трети всех попавших в больницу с коронавирусом. Однако на тот момент у нас не было лучших вариантов, и без искусственной вентиляции легких у пациентов в самом тяжелом состоянии вообще не осталось бы шансов.
В первый день апреля мой друг Колин Спейт из медицинской школы прислал мне ссылку на проект, в котором он участвовал. Сейчас Колин работает врачом общей практики, но в прошлом он специализировался на тропической медицине, работал с ВИЧ-инфицированными в Малави и занимался серфингом. Другими словами, он один из тех, кто берет от жизни все. Вместе с командой инженеров и врачей он разрабатывал новый аппарат ИВЛ, который работал по такому же принципу, как старые «железные легкие», спасшие множество людей во время серьезных эпидемий полиомиелита 1950-х и 1960-х годов. Полиомиелит называли безмолвным убийцей: вирус, вызывающий его, поражал не легкие, а нервы, заставляющие мышцы двигаться. Жертвы задыхались не из-за того, что легкие уплотнялись и заполнялись жидкостью в результате иммунной реакции, а из-за паралича диафрагмы и мышц груди, хоть и временного.
«Железные легкие», по сути, представляют собой стальную камеру, внутри которой лежит пациент с герметичным резиновым клапаном в области шеи. Цилиндр имеет выход для мочевого катетера и люки по бокам для гигиенических процедур. Аппарат всасывает воздух из камеры по таймеру, создавая вокруг тела вакуум, в результате которого грудная клетка расширяется и втягивает воздух, и легкие повреждаются не так сильно. Некоторые пациенты жили внутри этих аппаратов десятилетиями.
«Железные легкие», которые сейчас разрабатываются специалистами Exovent, короче и покрывают только туловище (вокруг шеи и живота есть неопреновые клапаны). Находящиеся в них пациенты остаются в сознании, могут есть и пить. Это невозможно при традиционной вентиляции легких с использованием интубационной трубки, которая вводится в трахею. Для работы с пациентами, подключенными к новым «железным легким», требуется меньше медицинского персонала, и, когда они включены, распространяют меньше капель, зараженных вирусами, чем другие аппараты ИВЛ. Дыхание, осуществляемое путем втягивания, а не вдувания воздуха, способствует, а не мешает нормальной работе сердца. Этот проект – инициатива благотворительной организации, и никто из его участников не получает финансового вознаграждения. Команда надеется создать версию этого аппарата стоимостью около 200 фунтов стерлингов, которую смогут закупить даже бедные страны.
Древние врачи считали, что тело – это сочетание воды и земли. Воздух они воспринимали как жизненную энергию, необходимую для разжигания пламени жизни. В апреле, когда вирус широко распространился среди населения, больницы стали заполняться задыхающимися пациентами, чьи легкие были переполнены жидкостью, угрожающей погасить пламя жизни. Мне трудно было поверить, что, несмотря на всю нашу технико-медицинскую изощренность, мы были вынуждены совершенствовать старые способы выполнения самой примитивной и базовой физической функции: доставки кислорода к больным легким.
Премьер-министр Великобритании Борис Джонсон, заболевший коронавирусом и находившийся дома на карантине, 3 апреля опубликовал видео. Как врачу мне было страшно его смотреть: у Джонсона явно была одышка, и ему приходилось прерываться на середине предложения, чтобы сделать вдох. Через два дня его положили в больницу, а 6 апреля перевели в отделение интенсивной терапии. Вся страна была ошеломлена: еще ни один государственный лидер не болел коронавирусом так тяжело. Министр иностранных дел взял на себя общение с прессой. ВВС опубликовал блок-схемы, иллюстрирующие, какие изменения произойдут во власти в случае смерти премьер-министра. Сначала это казалось преждевременным, но потом возникла необходимость убедить людей, что в такой ситуации в стране не наступит анархия. Настали выходные. Стало известно, что главный врач Шотландии Кэтрин Колдервуд ездила в свой загородный дом, хотя ранее в СМИ она призывала всех оставаться дома. В воскресенье вечером она ушла в отставку, и ее место занял Грегор Смит, ее заместитель.
Из Италии поступили страшные новости. Моя жена услышала о социальном клубе в Ломбардии, завсегдатаем которого был отец ее школьной подруги. Незадолго до введения режима самоизоляции в клубе состоялось мероприятие, которое посетили 70 человек со всех уголков региона. Один из них, вероятно, был заражен коронавирусом, потому что из 70 человек, собравшихся в тот день, 40 уже были мертвы.
К концу первой недели апреля, когда шла третья неделя режима самоизоляции в Великобритании, наступил первый пик числа пациентов, которым требовалось лечение в отделении интенсивной терапии. Я каждый день смотрел статистику заболеваемости на своем рабочем компьютере, и у меня дрожали руки, когда я кликал мышкой по идущей вверх синей линии. Лондон был центром эпидемии в Великобритании: больницы
