Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Лечение атеросклероза включает немедикаментозные методы и гиполипидемическую терапию. К немедикаментозным методам относят: 1) рациональное питание с уменьшением потребления продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты (животные жиры, сливочное масло, яйца), и увеличением потребления продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (жидкое растительное масло, рыба, морские продукты), снижением потребления холестерина; 2) двигательную активность в любых формах – соразмерную возрасту и физическим возможностям больного; при этом дозировку упражнений, особенно при целенаправленной тренировке наиболее пораженного органа (артериального бассейна), рекомендует врач; 3) устранение факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний; в том числе при избыточной массе тела – настойчивое ее снижение до оптимального уровня; систематическое лечение сопутствующих болезней, в особенности артериальной гипертензии, сахарного диабета; отказ от курения и др.
Можно считать доказанным, что снижение уровня атерогенных липидов крови приводит к прекращению прогрессирования атеросклероза, иногда – к обратному развитию уже имеющихся атеросклеротических бляшек, а также к снижению летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Нормальное содержание в плазме холестерина – 3,5–5,2 ммоль/л, триглицеридов – 0,5–2,0 ммоль/л. При гиперлипидемии лечение начинается с неме-дикаментозных методов (диета, дозированные нагрузки), при отсутствии эффекта в течение 3 мес диету ужесточают, при сохранении гиперлипидемии через 3 мес начинают медикаментозную гиполипидемическую терапию (больные при этом продолжают соблюдать диету). Больным с гиперхоле-стеринемией и ишемической болезнью сердца, прогрессирующей стенокардией возможно одновременное назначение диеты и медикаментозной терапии. К основным гиполипидемическим средствам относят секвестранты желчных кислот, никотиновую кислоту, фибраты, статины.
Секвестранты желчных кислот (в частности, холестирамин, суточная доза – 8-30 мг) представляют собой анионообменные смолы. Связывая желчные кислоты в кишечнике, эти препараты препятствуют всасыванию холестерина, увеличивают его выделение и таким образом снижают уровень холестерина на 15–20 %. Являются средствами первого ряда для лечения гиперхолестеринемии. Препараты этой группы не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому возможные побочные эффекты ограничиваются тошнотой, рвотой, болью в животе и запорами.
Никотиновая кислота (эндурацин) снижает уровень холестерина на 15–30 % и триглицеридов – на 20–40 %. Показания к применению: все типы гиперлипидемий (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия), исключая некоторые виды семейной. Использование ограничивается побочными эффектами: «приливы», сухость во рту, кожный зуд, покраснение кожи лица и верхней части тела, боли в животе, рвота, диарея, обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, повышение уровня сахара и мочевой кислоты в крови. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни печени, подагра, сахарный диабет.
Статины (ловастатин 20–80 мг/сут, правастатин 10–40 мг/сут, симвастатин 5-40 мг/сут, флювастатин 20–40 мг/сут) наиболее эффективны для снижения уровня холестерина (блокируют фермент, участвующий в его образовании). Кроме того, статины снижают содержание холестерина в атеросклеротических бляшках и стабилизируют их. Статины применяют при гиперлипидемиях с повышенным уровнем холестерина при повышенном или нормальном уровне триглицеридов. Доказано, что симвастатин (закор) и флювастатин (лескол) при длительном приеме значительно снижают смертность больных ишемической болезнью сердца. Возможные побочные эффекты – нарушения функции печени, миопатия; противопоказания к применению статинов – заболевания печени, беременность, лактация.
Фибраты – фенофибрат (липантил), гемфиброзил – снижают концентрацию триглицеридов в крови на 40–50 %. Наиболее эффективны при гиперлипидемии с повышенным уровнем триглицеридов при нормальном уровне холестерина. Побочные эффекты: желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, обострение желчнокаменной болезни), кожный зуд, боли в мышцах и мышечная слабость, задержка воды в организме. Противопоказания: тяжелые заболевания печени и почек с нарушением их функции, беременность, лактация.
Гиполипидемическую терапию подбирают поэтапно. Сначала рекомендуют минимальные дозы препарата, при отсутствии эффекта через 2–3 мес дозу повышают, при неэффективности монотерапии максимальной дозой препарата через 2 мес переходят к комбинированной терапии гиполипидемическими средствами (например, статин + холистирамин, статин + фибрат). При эффективности терапии и отсутствии побочных эффектов гиполипидемическую терапию проводят в течение нескольких лет. В случае рефрактерной гиперлипидемии возможно проведение плазмафереза. Целью гиполипидемической терапии у больных с развившимся атеросклеротическим поражением сосудов (в частности, ишемической болезнью сердца) является снижение уровня холестерина до 3–3,5 ммоль/л.
Помимо борьбы с гиперлипидемией, лечение атеросклероза подразумевает терапию его осложнений – стенокардии, инфаркта миокарда, инсульта и т. д.
Атеросклероз аорты характеризуется следующими проявлениями: постепенно нарастающая, преимущественно систолическая, артериальная гипертензия, короткий систолический (не ромбовидный на ФКГ) шум и акцент II тона в пятой точке и над аортой; над ее бифуркацией и подвздошными артериями; признаки умеренной гипертрофии левого желудочка сердца на ЭКГ при отсутствии диастолической гипертензии в анамнезе; повышение скорости распространения пульсовой волны на тахоосциллограмме. Линейные кальцинаты в стенках дуги и брюшного отдела аорты на рентгенограммах (в боковой проекции) – наиболее доказательный, хотя и поздний диагностический признак. К осложнениям, непосредственно угрожающим жизни больного, относятся аневризма аорты, в том числе расслаивающая. Стенозирующий атеросклероз брюшного отдела аорты, особенно терминальной его части, может осложниться тромбозом области бифуркации с острым нарушением кровоснабжения нижних конечностей (синдром Лериша): острая боль, нарушение чувствительности и движений в обеих ногах, побледнение кожных покровов; возможно возникновение гангрены. Лечение хирургическое; менее эффективна и не всегда допустима тромболитическая терапия. Атеросклероз аорты дифференцируют с неспецифическими и специфическими (сифилитический, бактериальный септический) аортитами. Больных направляют в специализированные учреждения для обследования и решения вопроса о возможности реконструктивной хирургической операции.
При атеросклерозе ветвей дуги аорты наблюдаются симптомы хронической (а при тромботической окклюзии – острой) недостаточности кровоснабжения головного мозга либо верхних конечностей. Возможна реконструктивная хирургическая операция.
Атеросклероз брыжеечных артерий проявляется двумя главными синдромами: брюшной жабой и тромбозом артериальных (часто и венозных) ветвей с инфарктом стенки кишки и брыжейки. Брюшная жаба – приступ коликоподобных болей в животе – возникает вскоре после еды, часто облегчается приемом нитроглицерина, нередки рвота и вздутие кишечника; голодание прекращает приступы брюшной жабы; диагноз затруднителен (редкость синдрома, отсутствие специфических признаков), требует особой ответственности в связи с опасностью несвоевременного распознавания острых абдоминальных болезней. Лечение – дробный прием пищи, нитроглицерин, папаверин 0,04-0,06 г 3–4 раза в день перед едой, панкреатин (1–1,5 г) или панзинорм (1–2 таблетки) после еды. О тромбозе брыжеечных артерий – см. в главе «Хирургические болезни».
Атеросклероз почечных артерий проявляется хронической ишемией почки (часто в виде реноваскулярной артериальной гипертензии) с исходом в артериосклеротический нефросклероз и хроническую почечную недостаточность. Окончательный диагноз устанавливают в специализированных нефрологических или ангиохирургических учреждениях; при невозможности хирургического лечения проводят гипотензивную терапию (см. Артериальная гипертензия). Тромбоз почечной артерии – острый синдром с внезапной болью, болезненностью при ощупывании и при сотрясении поясничной области на стороне тромбоза, острой почечной недостаточностью (олиго– или анурия) и, как правило, высокой артериальной гипертензией; диагностическое обследование и лечение проводится в специализированных учреждениях.
Об атеросклерозе коронарных артерий сердца см. Ишемическая болезнь сердца; об атеросклерозе артерий нижних конечностей – см. в главе «Хирургические болезни», головного мозга – в главе «Нервные болезни».
