Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Эпидемиологические наблюдения показывают, что даже умеренные повышения АД увеличивают в несколько раз опасность развития в будущем мозгового инсульта и инфаркта миокарда. Для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и выбора лечебной тактики, помимо степени АГ, важнейшую роль играют наличие сопутствующих факторов риска, поражение органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний. К основным факторам риска развития сердечно-сосудистых осложнений, помимо АГ, относят пол и возраст (мужчины – старше 55 лет, женщины – старше 65 лет), курение, гиперхолестеринемию, указания на преждевременное развитие сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе. Поражение органов-мишеней подразумевает выявление гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ, эхокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки), протеинурию и (или) креатининемию, ультразвуковые признаки атеросклеротического поражения сонных, подвздошных, бедренных артерий, аорты, сужение сосудов сетчатки. Важнейшие сопутствующие клинические состояния, связанные с АГ, включают сосудистые заболевания головного мозга (геморрагический инсульт, инфаркт мозга, транзиторная ишемическая атака), сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, застойная сердечная недостаточность и др.), заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность), поражения сосудов (рассла-ивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий с клиническими проявлениями), гипертоническую ретинопатию (кровоизлияния, экссудаты, отек диска зрительного нерва), сахарный диабет.

Критерии оценки риска развития других сердечно-сосудистых заболеваний у больных АГ приведены в табл. 10. Группа низкого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (менее 15 % в ближайшие 10 лет) включает мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ 1-й степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Группа среднего риска (15–20 % в течение ближайших 10 лет) объединяет пациентов с АГ 2-й степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и больных АГ 1-2-й степени с 1–2 другими факторами риска при отсутствии поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (более 20 %) отмечается у пациентов с поражением органов-мишеней, множественными другими факторами риска, независимо от степени повышения АД. Группа очень высокого риска (более 30 %) включает пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Под злокачественной АГ (первичной или вторичной) понимают стойкое повышение АД выше 220/130 мм рт. ст. в сочетании с выраженной ретинопатией, поражением почек. Злокачественная АГ в большинстве случаев обусловлена феохромоцитомой, реже – реноваскулярной гипертонией, первичным гиперальдостеронизмом, паренхиматозными заболеваниями почек, эссенциальной АГ. Злокачественная АГ быстро приводит к развитию гипертрофии левого желудочка с нарушениями сердечного ритма, сердечной недостаточностью, инфарктам миокарда и инсультам, протеинурии и почечной недостаточности.

Лечение. Целью лечения АГ является снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и летальности, что предполагает снижение уровня АД до целевого (менее 140/90 мм рт. ст.), а также коррекцию всех выявленных факторов риска (например, адекватное лечение гиперхолестеринемии, сахарного диабета). Лечение АГ осуществляется с помощью нефармакологических и фармакологических методов. К нефармакологическому лечению относят: а) понижение массы тела (не менее чем на 5 кг) за счет уменьшения в рационе жиров и углеводов; б) ограничение потребления поваренной соли до 4–5 г в сутки, а при склонности к задержке натрия и воды до 2 г в сутки; в) отказ от курения; г) уменьшение потребления алкоголя по крайней мере до 20–30 мг чистого этанола в сутки для мужчин и до 10–20 мг в сутки для женщин; д) увеличение физической активности (например, ходьба пешком, плавание в течение 30–45 мин 3–4 раза в неделю). Определенную роль играют курортное лечение, методы физиотерапии и лечебной физкультуры, психотерапевтические воздействия.

Немедикаментозные методы лечения рекомендуют всем пациентам с АГ. У пациентов с низким риском развития осложнений немедикаментозная терапия может проводиться в течение 6 мес; у пациентов со средним риском при ее неэффективности в течение 6 мес переходят к медикаментозной терапии. При этом нефармакологические методы лечения постоянно используются в качестве фона для успешного проведения фармакологического лечения – изменение образа жизни повышает эффективность медикаментозной терапии, позволяет уменьшить дозы гипотензивных средств и помогает корректировать другие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений АГ.

У пациентов с высоким или очень высоким риском развития сердечнососудистых осложнений медикаментозную терапию АГ начинают безотлагательно. Фармакологическое лечение основано на так называемом «ступенчатом» принципе, который предусматривает назначение в определенной последовательности лекарств с различной точкой приложения их действия до момента нормализации АД, а при неудаче – переход к альтернативному плану. Поскольку курсовое лечение АГ малоэффективно (в большинстве случаев АГ нельзя вылечить, ее необходимо лечить всю жизнь), пациент должен получать индивидуально подобранную гипотензивную терапию постоянно. Для длительного лечения АГ в настоящее время используют бета-адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы. Раунатин, резерпин и комбинированные препараты, содержащие резерпин, считаются малоэффективными.

Гипотензивное лечение в объеме первой ступени подразумевает использование для приема внутрь одного препарата, начиная с минимальных его доз. В большинстве случаев используют бета-адреноблокатор или диуретик, поскольку применение этих лекарственных средств достоверно снижает риск развития инсульта, инфаркта миокарда и внезапной смерти; в последние годы в качестве гипотензивных средств первой линии рекомендовано также использование ингибиторов АПФ. При хорошем эффекте дозу препарата постепенно повышают до достижения желаемого уровня АД. При плохой переносимости или недостаточной эффективности возможен переход на другое гипотензивное средство. При недостаточном эффекте монотерапии добавляют второй препарат (например, бета-адреноблокатор + диуретик, ингибитор АПФ + диуретик, антагонист кальция дигидропиридинового ряда + диуретик). При необходимости к терапии добавляют третий препарат (например, бета-адреноблокатор + диуретик + ингибитор АПФ, бета-адреноблокатор + диуретик + альфа-адреноблокатор). При выборе этих сочетаний принимают во внимание противопоказания, возможные побочные эффекты препаратов, взаимодействие лекарственных веществ. Не рекомендуется комбинированное лечение препаратами однонаправленного действия (например, бета-адреноблокатор + верапамил или дильтиазем; антагонист кальция дигидропиридинового ряда + альфа-адреноблокатор). При отсутствии необходимости в экстренном снижении АД или побочных явлений интервал между ступенями лечения состав-ляет около 4 нед. При стабилизации АД на протяжении года можно попытаться уменьшить дозы препаратов или их количество.

При подборе гипотензивной терапии предпочтение отдается длительно действующим лекарственным средствам, позволяющим при однократном приеме эффективно контролировать АД на протяжении суток. Это позволяет плавно снизить АД и предупредить повышение его в утренние часы (когда часто развиваются инфаркты миокарда и инсульты); кроме того, однократный в сутки прием лекарств безусловно комфортнее для пациента. Длительным действием обладают некоторые бета-адреноблокаторы – бисопролол (конкор), бетаксолол (локрен), метопролол-ретард (бета-локзок), ингибиторы АПФ – периндоприл (престариум), фозиноприл (моноприл), трандалоприл (гоптен), блокаторы ангиотензиновых рецепторов – вальсартан (диован), ирбесартан (апровель); антагонисты кальция – амлодипин (норваск), фелодипин (плендил), изоптин-ретард; альфа-адреноблокаторы – доксазозин (кардура). Применение короткодействующих гемодинамически активных препаратов (капотена, коринфара, клофелина) для длительной терапии АГ не рекомендуется, эти препараты используются для купирования гипертонического криза.

При выборе гипотензивной терапии необходимо учитывать весь спектр сопутствующей патологии. Бета-адреноблокаторам отдают предпочтение, если у больного имеются ишемическая болезнь сердца (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда), тахиаритмии. В последние годы показана целесообразность применения малых доз бета-адреноблокаторов при сердечной недостаточности. Противопоказаниями к назначению бета-адреноблокаторов служат обструктивные заболевания легких, сосудов, нарушения атриовентрикулярной проводимости. Начальная терапия может проводиться анаприлином в дозе 80 мг в сутки (разделенной на четыре приема); урежение пульса до 70–60 в 1 мин наступает через 2–3 дня, а стойкое понижение АД к концу 1-й – началу 2-й недели лечения. Вместо анаприлина могут быть использованы атенолол в начальной дозе 50 мг в сутки в 2 приема, метопролол в дозе 100 мг в 2 приема с увеличением при необходимости дозы препаратов. После подбора терапии при отсутствии побочных эффектов целесообразно перейти на лечение пролонгированными препаратами.