Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Диагноз гипертонического криза основывается на следующих основных критериях: 1) относительно внезапное начало; 2) индивидуально высокий подъем АД; 3) субъективные расстройства и объективные симптомы церебрального, кардиального и вегетативного характера.
Лечение неосложненного гипертонического криза проводится с учетом возможных осложнений избыточной гипотензивной терапии – медикаментозных коллапсов и снижения мозгового кровотока с развитием ишемии головного мозга. Особенно осторожно следует снижать АД при вертебробазилярной недостаточности и появлении очаговой неврологической симптоматики на фоне гипертонического криза. Саморегуляция мозгового кровообращения сохраняется при цифрах систолического и диастолического АД примерно на 25 % ниже привычных для больного величин – это минимально допустимый уровень. Поскольку снижение АД тем не менее может быть резким, больной во время оказания неотложной помощи должен находиться в горизонтальном положении.
Терапию неосложненного криза целесообразно начинать с приема 10–20 мг нифедипина (коринфара) под язык; препарат особенно показан при гипокинетическом варианте гипертонического криза. Лечение нифедипином отличается хорошей предсказуемостью терапевтического эффекта: в подавляющем большинстве случаев через 5-30 мин начинается постепенное падение систолического и диастолического АД (на 20–25 %) и улучшается самочувствие пациентов, что позволяет обходиться без некомфортного для пациента парентерального применения гипотензивных средств. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 мин. Продолжительность действия принятого таким образом препарата – 4–5 ч, что позволяет начать в это время подбор плановой гипотензивной терапии. Возможные побочные эффекты нифедипина связаны с его вазодилатирующим действием: артериальная гипотония в сочетании с рефлекторной тахикардией, а также сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи. С особой осторожностью нифедипин используют у пациентов с острой коронарной недостаточностью (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии), тяжелой сердечной недостаточностью, в случае выраженной гипертрофии левого желудочка (при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии), а также при остром нарушении мозгового кровообращения.
При приеме под язык ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) каптоприла (капотена) в дозе 25–50 мг реакция на препарат менее предсказуема (возможно развитие коллапса). При сублингвальном приеме каптоприла гипотензивное действие развивается через 10 мин и сохраняется около 1 ч. Весьма безопасным и эффективным средством для плавного снижения АД следует считать парентеральное введение ингибиторов АПФ, в частности эналаприлата (энапа) – активного метаболита эналаприла. Эналаприлат вводят в/в струйно в течение 5 мин в дозе 0,625-1,25 мг. Внутривенное введение ингибиторов АПФ особенно показано при гипертоническом кризе у больных с обострением ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточностью (когда использование антагонистов кальция, в том числе коринфара, нежелательно). Начало эффекта наблюдается через 15 мин после введения, максимум действия – через 30 мин, продолжительность действия – около 6 ч.
При гиперкинетическом варианте гипертонического криза, а также при синдроме отмены клонидина (клофелина) возможен сублингвальный прием клофелина в дозе 0,075 мг. Гипотензивное действие развивается через 15–30 мин, продолжительность действия – несколько часов. Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, ортостатические реакции. Прием клонидина противопоказан при брадикардии, синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде II–III степени; нежелательно его применение при остром инфаркте миокарда, выраженной энцефалопатии, депрессии. При значительной тахикардии возможен сублингвальный прием пропранолола в дозе 10–20 мг.
При выраженной неврологической симптоматике с угрозой развития острого нарушения мозгового кровообращения целесообразно в/в введение дибазола, сульфата магния, эуфиллина. Дибазол (5-10 мл 0,5 %-ного раствора) оказывает умеренное гипотензивное действие (резкое снижение АД может в этой ситуации ухудшить состояние больного), гипотензивный эффект развивается через 10–15 мин и сохраняется 1–2 ч. Сульфат магния обладает сосудорасширяющим, седативным и противосудорожным действием, уменьшает отек мозга. Применение его особенно показано при кризе, сопровождающемся развитием судорожного синдрома (в частности, при эклампсии беременных), а также при появлении желудочковых нарушений ритма на фоне повышения АД. Поскольку требуется быстрый терапевтический эффект, 5-10 мл 20– или 25 %-ного раствора препарата вводят в/в струйно медленно в течение 5–7 мин (пожилым больным особенно осторожно, так как возможны нарушения дыхания). Гипотензивный эффект развивается через 15–25 мин после введения. Применение сульфата магния противопоказано при атриовентрикулярной блокаде II и III степени, почечной недостаточности. Эуфиллин (10 мл 2,4 %-ного раствора в/в струйно или капельно) также показан при осложнении криза церебральными расстройствами. Препарат несколько снижает АД, оказывает умеренное диуретическое действие, улучшает мозговое кровообращение. Пожилым пациентам эуфиллин вводят с осторожностью ввиду возможности развития тахикардии и нарушений сердечного ритма. Противопоказано применение эуфиллина при эпилепсии, в острой фазе инфаркта миокарда, при пароксизмальной тахикардии, частой экстрасистолии.
Мочегонные средства используют главным образом при сопутствующей кризу острой левожелудочковой недостаточности, а также в случае повышения АД у пациента с застойной сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью. Лазикс вводят в/в (2–6 мл); возможен также сублингвальный прием фуросемида в дозе 40 мг. Гипотензивное действие развивается через 2–3 мин после введения и обусловлено на первом этапе вазодилатирующими свойствами препарата (расширяет периферические вены, снижает преднагрузку), а уже затем диуретическим действием и снижением объема циркулирующей крови. Мочегонные препараты не заменяют другие гипотензивные средства (поскольку в большинстве случаев гипертонический криз обусловлен вазоконстрикцией при нормальном или даже сниженном объеме циркулирующей крови), а дополняют и усиливают их эффект. Применение мочегонных средств не показано при развитии на фоне криза мозговой симптоматики, эклампсии.
В случае криза, осложненного тяжелой стенокардией, развитием инфаркта миокарда или острой левожелудочковой недостаточности при отсутствии выраженной мозговой симптоматики, показано в/в капельное введение нитратов (нитроглицерина либо изосорбиддинитрата). Гипотензивное действие развивается через 2–5 мин от начала инфузии. Возможные побочные эффекты – головная боль, тошнота, тахикардия. При развитии на фоне гипертонического криза ангинозного статуса, тахикардии и нарушений ритма, расслаивания аневризмы аорты и при отсутствии признаков сердечной недостаточности целесообразно также в/в введение бета-адреноблокаторов (обзидана). Необходимое условие – возможность тщательного мониторирования АД, частоты сердечных сокращений и ЭКГ (в связи с опасностью развития брадикардии, блокады сердца и др.).
При выраженном возбуждении, тревоге, страхе смерти и вегетативной симптоматике (дрожь, тошнота и т. д.) иногда возникает необходимость применения препаратов, обладающих успокаивающим и снотворным действием: дроперидола (2 мл 0,25 %-ного раствора в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в струйно) и диазепама (реланиум – 2 мл 0,5 %-ного раствора в/м или в/в струйно медленно). Дроперидол обладает собственным достаточно выраженным гипотензивным действием, применение противопоказано при экстрапирамидных расстройствах. Диазепам особенно показан при осложнении гипертонического криза судорожным синдромом. В то же время следует учитывать, что седативные и снотворные средства могут «замазывать» неврологическую клинику, затрудняя своевременную диагностику осложнений гипертонического криза, в частности, нарушения мозгового кровообращения.
Для быстрой коррекции повышенного АД при подозрении на расслаивание аневризмы аорты (когда оптимальный уровень систолического АД – 100–120 мм рт. ст.) используют в/в введение нитропруссида натрия, при его отсутствии – нитратов (нитроглицерина, изосорбида динитрата) или нифедипина (10–20 мг сублингвально) в сочетании с в/в введением бетаадреноблокаторов (пропранолол – по 1 мг каждые 3–5 мин до достижения частоты сердечных сокращений 50–60 в 1 мин или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг). При непереносимости бета-адреноблокаторов используют верапамил в/в в дозе 0,05 мг/кг.
