Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Завышение доз инсулина, стремление добиться нормогликемии и аглюкозурии, особенно при применении одной инъекции инсулина суточного действия, может привести к развитию у больного синдрома хронической передозировки инсулина (синдрома Сомоджи). Вечерняя и ночная гипогликемия (максимум действия инсулинов суточного действия) вызывает реактивную гипергликемию, которая и фиксируется при определении гликемии натощак. Это может побудить врача увеличить дозу инсулина и привести к еще более выраженным колебаниям уровня глюкозы в крови (т. е. усилить лабильность течения заболевания).
Диагностика синдрома хронической передозировки инсулина основывается на анализе самочувствия больного и колебаний гликемии и глюкозурии в течение суток. В этих случаях необходимо постепенно снизить дозу инсулина: больной переводится на 4-5-разовое введение инсулина короткого действия, а затем на 2-разовое введение инсулинов короткого и средней продолжительности действия.
При лечении препаратами инсулина может развиться гипогликемия – состояние, обусловленное резким снижением уровня глюкозы в крови. Провоцирующими моментами являются: нарушение диеты и режима питания, передозировка инсулина, тяжелая физическая нагрузка. Симптомы: резкая слабость, потливость, чувство голода, возбуждение, дрожание рук, головокружение, немотивированные поступки. Если не дать больному легкоусвояемых углеводов, то возникают судороги, утрачивается сознание – развивается гипогликемическая кома.
Особенно опасны гипогликемии у больных пожилого и старческого возраста из-за возможности развития ишемии миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Частые гипогликемии способствуют прогрессированию сосудистых осложнений. Тяжелые и длительные гипогликемии могут привести к необратимым дегенеративным изменениям в ЦНС.
Другое осложнение инсулинотерапии – аллергические реакции: местная (покраснение, уплотнение и зуд кожи в месте введения инсулина) или общая, которая проявляется слабостью, высыпанием на коже (крапивница), генерализованным зудом, повышением температуры, редко может развиться анафилактический шок.
Инсулинорезистентность – большая потребность в инсулине для достижения компенсации. Считается, что доза инсулина у больных СД должна составлять около 0,6–0,7 ЕД/кг. Инсулинорезистентность развивается в результате снижения количества или афинности рецепторов к инсулину, образования антител к инсулину или его рецепторам, вследствие разрушения инсулина протеолитическими ферментами. Различают 3 степени инсулинорезистентности: легкую (суточная потребность в инсулине не более 80-120 ЕД), средней тяжести (суточная потребность 120–200 ЕД) и тяжелую (суточная потребность более 200 ЕД инсулина).
В местах инъекции инсулина могут развиваться липодистрофии (гипертрофическая или атрофическая). В основе лежат иммунные процессы, приводящие к деструкции подкожной клетчатки. Их развитие не зависит от дозы вводимого инсулина, компенсации или декомпенсации диабета. Инсулиновые отеки являются редким осложнением и наблюдаются при декомпенсации сахарного диабета.
Лечение осложнений сахарного диабета. При возникновении кетоацидоза назначают дробное введение простого инсулина (дозировка индивидуальная), в рационе ограничивают жиры (до 20–30 г), увеличивают количество легкоусвояемых углеводов (300–400 г/сут и более), назначают витамины С, группы В, кокарбоксилазу, щелочное питье, ксилит. При прекоматозном состоянии необходима срочная госпитализация, отменяют препараты инсулина продленного действия, дробно вводят п/к простой инсулин (в 4–5 инъекциях). Начальная доза обычно не превышает 20 ЕД, последующие введения дозируют с учетом динамики клинической картины и уровня гликемии. Рекомендуются щелочное питье, ксилит.
Одновременно с введением первой дозы инсулина начинают капельное вливание изотонического раствора хлорида натрия (1,5–2 л в течение 2–3 ч).
Лечение кетоацидотической комы проводят в стационаре. Мероприятия направлены на компенсацию углеводного, жирового, белкового, водно-электролитного обмена и предупреждение вторичных осложнений. В настоящее время получил признание метод лечения небольшими дозами инсулина, вводимого внутривенно, – режим малых доз инсулина. Это обеспечивает высокий стабильный уровень инсулина в крови, уменьшает его количество, необходимое для купирования коматозного состояния, способствует плавному снижению гликемии, более быстрой ликвидации кетоза, уменьшает возможность развития гипогликемии.
Внутривенно струйно вводят инсулин короткого действия в дозе 10 ЕД, затем проводится постоянная в/в инфузия инсулина со скоростью 6– 10 ЕД/ч. Для этого 50 ЕД инсулина разводят в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, полученную смесь взбалтывают. В целях адсорбции инсулина на стенках системы через нее пропускают 50 мл смеси струйно (т. е. первые 50 мл раствора из системы для переливания удаляют). Затем раствор инсулина вводят со скоростью 60-100 мл/ч. Вместо в/в инфузии возможно в/м введение инсулина в прямую мышцу живота; в этом случае доза препарата в 1-й час составляет 20 ЕД, затем ежечасно вводят по 6 ЕД инсулина короткого действия. Уровень гликемии и рН крови определяют каждый час. Если в течение 2–3 ч от начала терапии содержание глюкозы в крови не снижается, дозу инсулина в последующий час необходимо удвоить. При снижении гипергликемии до 12–14 ммоль/л скорость инфузии инсулина снижают вдвое – до 3 ЕД/ч, при нормализации рН переходят на п/к введение инсулина по 6 ЕД каждые 2 ч, затем – каждые 4 ч в той же дозе.
В целях регидратации вводят внутривенно изотонический раствор хлорида натрия – 1 л в течение 1-го часа, следующий – в течение 2-го часа, третий – в течение 3-го часа (общая потребность может составлять 5-10 л). При снижении гликемии до 14 ммоль/л вводят 5 %-ный раствор глюкозы, скорость инфузии зависит от показателей гемодинамики. Для улучшения окислительных процессов в инфузируемый раствор добавляют 150–200 мл кокарбоксилазы и 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты. Прекращение инфузионной терапии возможно при восстановлении сознания, отсутствии тошноты, рвоты, появлении у больного возможности принимать жидкость самостоятельно.
Для коррекции электролитных сдвигов в капельницу добавляют 10 %-ный раствор хлорида калия. При отсутствии экспресс-диагностики уровня калия в крови в/в введение хлорида калия начинают спустя 2 ч от начала регидратации и инсулинотерапии со средней скоростью 1,5 г в час. Лечение проводится под контролем содержания калия в сыворотке крови, выделительной функции почек и мониторного ЭКГ-наблюдения; при достижении уровня калия в плазме 6 ммоль/л введение хлорида калия прекращают.
При гиперлактацидемической коме для устранения ацидоза вводят гидрокарбонат натрия под контролем рН. По показаниям – строфантин (коргликон), кордиамин, мезатон, антибиотики. После восстановления сознания в течение 3–4 дней продолжают дробное введение инсулина и постепенно расширяют диету. В дальнейшем переводят на обычную комбинированную инсулинотерапию.
Основной принцип лечения микроангиопатии – полная компенсация обменных нарушений, достигаемая адекватной диетой и инсулинотерапией (или пероральными сахароснижающими средствами). Используют ангиопротекторы и антиагреганты (дицинон, диваскан, пармидин, ацетилсалициловая кислота, трентал, тиклид), препараты, понижающие содержание в крови холестерина и липопротеидов (липостабил, статины, фибраты), препараты никотиновой кислоты (никошпан, компламин), витамины (аскорутин, витамины группы В, ретинол), антагонисты кальция (верапамил, коринфар и др.).
Для лечения ретинопатии применяют коагуляцию при помощи лазера, для лечения неосложненной нейропатии – препараты липоевой кислоты (эспалипон, тиоктацид), витамины группы В, содержащие бенфотиамин (мильгамма), физиотерапевтические методы (индуктотермия, электрофорез и др.).
Лечение диабетической нефропатии направлено на устранение внутрипочечной и системной артериальной гипертензии, предпочтение отдается ингибиторам АПФ. При появлении протеинурии применяется низкобелковая и бессолевая диета, проводится коррекция гиперлипидемии; при развитии уремии проводится соответствующая терапия.
Для устранения гипогликемии назначают внутрь легкоусвояемые углеводы или в/в 40 %-ный раствор глюкозы (20-100 мл), адреналин, глюкагон (в/м). Для устранения аллергических реакций используют метод быстрой десенсибилизации, вводят препараты инсулина другого типа либо более очищенные препараты инсулина (монокомпонентные, монопиковые).
При инсулинорезистентности применяют очищенные препараты инсулина, преднизолон (20–40 мг) с постепенным снижением дозы, комбинированное лечение – инсулин и пероральные гипогликемизирующие средства. При наличии липодистрофии рекомендуется обкалывание инсулином, электрофорез с лидазой.
