Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Нарушение толерантности к глюкозе фиксируется, если гликемия натощак в цельной венозной или капиллярной крови менее 6,7 ммоль/л, уровень гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой в цельной венозной и капиллярной крови соответственно 6,7-10 ммоль/л, в плазме венозной и капиллярной крови соответственно 7,8-11,1 ммоль/л и 8,9-12,2 ммоль/л.
Важное значение имеют результаты определения содержания глюкозы в моче, гликозилированного гемоглобина, показателей липидного обмена. Глюкозурия появляется при повышении уровня глюкозы в крови выше 8,88 ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин (HbA1 или HbA1c) представляет собой усредненный по времени показатель концентрации глюкозы за 6–8 нед, предшествующих измерению. Это показатель используется для выявления нарушений углеводного обмена и для контроля компенсации сахарного диабета. Для дифференциального диагноза СД I и II типов, а также для выявления инсулинопотребности при СД II оценивают уровень С-пептида натощак и после стимулирующей пробы с глюкагоном (снижение уровня стимулированного С-пептида свидетельствует о потребности в экзогенном инсулине).
Лечение. Используют диетотерапию, пероральные гипогликемизирующие препараты и инсулин, лечебную физкультуру. Цель терапевтических мероприятий – нормализация нарушенных обменных процессов и массы тела, сохранение или восстановление работоспособности больных, предупреждение или лечение сосудистых осложнений.
Диета обязательна при всех клинических формах СД. Основные ее принципы: индивидуальный подбор суточной калорийности; содержание физиологических количеств белков, жиров, углеводов и витаминов; исключение легкоусвояемых углеводов; дробное питание с равномерным распределением калорий и углеводов.
Расчет суточной калорийности производят с учетом массы тела и физической нагрузки. При умеренной физической активности диету строят из расчета 30–35 ккал на 1 кг идеальной массы тела (рост в сантиметрах минус 100). При ожирении калорийность уменьшают до 20–25 ккал на 1 кг идеальной массы тела.
Соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть близким к физиологическому: 10–15 % общего числа калорий приходится на белки, 2030 % – на жиры и 50–60 % – на углеводы. Диета должна содержать не менее 1–1,5 г белка на 1 кг массы тела, 4,5–5 г углеводов и 0,75-1,5 г жиров в сутки. Следует придерживаться тактики ограничения или полного исключения из пищи рафинированных углеводов, использования сахарозаменителей. Однако общее количество углеводов должно составлять не менее 125 г в день с целью предупреждения кетоацидоза. Диета должна содержать малое количество холестерина и насыщенных жиров: из общего количества жиров около 2/3 должно приходиться на моно– и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло). Пищу принимают дробно 4–5 раз в день, что содействует лучшему ее усвоению при минимальной гипергликемии и глюкозурии. Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределяется обычно следующим образом; первый завтрак – 25 %, второй завтрак – 10–15 %, обед – 25 %, полдник – 5-10 %, ужин – 25 %, второй ужин – 5-10 %. Набор продуктов составляют по соответствующим таблицам. Целесообразно включать в рацион питания продукты, богатые пищевыми волокнами. Содержание в пище поваренной соли не должно превышать 10 г в сутки в связи со склонностью больных к артериальной гипертензии, поражениям сосудов и почек. В виде самостоятельного метода лечения диетотерапию применяют при нарушении толерантности к углеводам и легкой форме ИНСД.
Показаны дозированные адекватные ежедневные физические нагрузки, усиливающие утилизацию глюкозы тканями.
Таблетированные сахароснижающие препараты относятся к двум основным группам: сульфаниламидам и бигуанидам; при лечении ИНСД используют также препараты, замедляющие всасывание углеводов в кишечнике (акарбоза).
Сульфаниламидные препараты являются производными сульфанилмочевины. Их сахароснижающее действие обусловлено стимуляцией высвобожения инсулина из β-клеток поджелудочной железы и усилением его синтеза, восстановлением количества и чувствительности рецепторов β-клетки к глюкозе, экстрапанкреатическим действием (повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, способствуют утилизации глюкозы в печени и мышцах). Препараты оказывают также антилиполитическое действие.
Показания к применению: ИНСД средней тяжести без выраженного ожирения при отсутствии компенсации заболевания на фоне применения диеты, увеличения физических нагрузок.
Различают сульфаниламидные препараты I и II генерации. Сульфаниламидные препараты I генерации в настоящее время практически не применяются. Сульфаниламидные препараты II генерации: глибенкламид (манилил, даонил, эуглюкан, суточная доза 1,25–20 мг), гликвидон (глюренорм, суточная доза 30-120 мг), гликлазид (диамикрон, предиан, диабетон, суточная доза 80-320 мг), глипизид (минидиаб, суточная доза 1,25–25 мг), глимепирид (амарил, суточная доза 1–8 мг в сутки). Во избежание гипогликемии лечение сульфаниламидными препаратами начинают с малых доз, постепенно повышая их при необходимости. Продолжительность действия сульфаниламидов – от 10 до 24 ч. Обычно их назначают за 30–40 мин до приема пищи.
Необходимо учитывать, что почти все сульфаниламидные препараты выводятся почками, за исключением гликвидона (глюренорма), выводящегося из организма преимущественно кишечником, поэтому последний может использоваться при почечной недостаточности. Некоторые препараты, например гликлазид (диабетон), оказывают нормализующее действие на реологические свойства крови – уменьшают агрегацию тромбоцитов (препарат выбора при микрососудистых осложнениях диабета). Наиболее выраженным гипогликемизирующим действием обладает глибенкламид (манинил), его применение целесообразно при неэффективности других препаратов (гликлазида, глимепирида и др.). Преимущества глимепирида – меньшая дозировка, быстрое начало действия и большая его продолжительность (принимается 1 раз в сутки), низкая вероятность развития гипогликемии.
При ИНСД средней тяжести препараты сульфанилмочевины могут быть использованы в комбинации с бигуанидами; при отсутствии компенсации углеводного обмена на фоне терапии пероральными сахароснижающими средствами препараты сульфонилмочевины могут применяться в комбинации с инсулином. Комбинированное лечение инсулином и сульфаниламидами проводится также в ряде случаев при небольших операциях, при наличии инфекции, при поражении почек и печени без выраженных нару-шений их функции. Нецелесообразно одновременное применение двух препаратов сульфонилмочевины одновременно.
Побочные действия при применении сульфаниламидных препаратов редки и выражаются лейко– и тромбоцитопенией, кожными аллергическими реакциями, нарушением функции печени, почек и желудочно-кишечными расстройствами. При передозировке могут возникать гипогликемические явления.
Бигуаниды являются производными гуанидина. В настоящее время применяют только один препарат из этой группы – метформин (сиофор). Начальная доза 250–500 мг утром, при необходимости дозу увеличивают до 500 мг 3 раза в сутки или 850 мг 2 раза в сутки; максимальная суточная доза – 3 г. Антигипергликемический эффект обусловлен снижением периферической инсулинорезистентности и усилением поглощения глюкозы скелетными мышцами, подавлением продукции глюкозы печенью. Важное свойство бигуанидов – торможение липогенеза и усиление липолиза.
Показанием к применению метморфина является ИНСД (II тип) средней тяжести при невозможности компенсации заболевания на фоне диетотерапии. Препарат назначают главным образом больным с избыточной массой тела, при резистентности к сульфаниламидам, применяют в комбинации с инсулином, особенно у больных с избыточной массой тела. Используется также комбинированная терапия бигуанидами и сульфаниламидами, позволяющая получить максимальный сахаропонижающий эффект при минимальных дозах препаратов.
Побочные явления: нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ощущение металлического вкуса во рту, анорексия, тошнота, рвота, поносы) и печени, аллергические реакции в виде кожных высыпаний. При использовании больших доз, склонности к гипоксии, наличии сердечной недостаточности, нарушении функции печени и почек может развиваться токсическая реакция в виде повышения содержания в крови молочной кислоты (развитие лактатацидоза). При длительном приеме возможно нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте витамина В12 и фолиевой кислоты.
Общие противопоказания к назначению пероральных сахароснижающих средств: кетоацидоз, кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая кома, беременность, лактация, обширные операции, тяжелые травмы, инфекции, выраженные нарушения функции почек и печени, заболевания крови с лейкопенией или тромбоцитопенией.
