Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Психотерапия помогает чаще всего молодым людям, недостаточно уверенным в себе, испытывающим затруднения при установлении отношений и колеблющимся в выборе направления, в котором далее должна идти их жизнь. У таких людей нужно сформировать сильную мотивацию к работе над решением их проблем, для чего необходимо исследовать их взгляды и эмоции. Наименее эффективна психотерапия при лечении пациентов с асоциальным расстройством личности, хотя на некоторых из них оказывают положительное воздействие специальные формы групповой терапии (эта форма лечения рассматривается далее).

В большинстве случаев при расстройствах личности психотерапия не показана, но обычно приносят пользу руководство и поддержка. Эти функции часто берет на себя врач, хотя со многими больными с тем же успехом может работать опытный социальный работник или психиатрическая медсестра. Пациенты с асоциальным расстройством личности порой нуждаются в руководстве и наблюдении на протяжении нескольких лет. При других расстройствах личности полезна коррекция, которая нередко продолжается в течение нескольких месяцев. Некоторых пациентов с асоциальным поведением, допустивших правонарушение, целесообразно взять на поруки, что иногда позволяет обеспечить полезный внешний контроль на тот начальный период, пока их мотивация к лечению недостаточна.

Каков бы ни был характер расстройства, в плане лечения предусматривается внести ограничивающие изменения в обстоятельства больного, с тем чтобы он реже сталкивался с ситуациями, усугубляющими его трудности, и предоставить больше возможностей для развития положительных качеств его личности. Очень важно постараться создать отношения, построенные на доверии, чтобы пациент мог говорить откровенно и учиться на своих ошибках. Безусловно, у больного будут и рецидивы, но даже в эти моменты врач не должен допускать мыслей о том, что лечение потерпело неудачу. Часто к успеху ведет ряд крошечных шажков, посредством которых пациент постепенно продвигается все ближе к желательным изменениям. Нередко шаги эти предпринимаются более активно в период рецидивов, так как именно тогда у человека скорее появляется желание взглянуть в лицо своим реальным проблемам. Врач должен также помогать пациенту развивать более удовлетворительные связи с людьми, например побуждая его к участию в проведении досуга, к получению дальнейшего образования или к вступлению в клуб.

Когда расстройство носит асоциальный характер, пациента следует наблюдать на протяжении длительного периода, но интервалы между встречами с ним не должны быть слишком короткими. Известно, что у некоторых людей частые визиты к врачу могут сформировать чрезмерную зависимость и привести к последующему усугублению их трудностей.

Даже если прогресс, достигнутый в процессе лечения, не очень значителен, благодаря поддержке и бдительному отношению со стороны врача часто удается предотвратить накопление дополнительных проблем до того момента, пока какая-то случайная перемена в жизни больного не повлечет за собой некоторое улучшение.

Следует также осознать, что бывают случаи, когда нет смысла продолжать бесконечные «поддерживающие» встречи, которые не приносят пользы. Каким бы искусным ни было лечение, некоторым больным оно не помогает, и врача это не должно обескураживать.

Общие вопросы

Методика применения динамической психотерапии при расстройствах личности мало чем отличается от используемой при неврозах. Такое лечение может проводиться индивидуально или в группе (см. гл. 18).

При индивидуальном лечении расстройств личности имеются некоторые различия в акцентах по сравнению с лечением неврозов. Меньше внимания уделяется восстановлению прошедших событий и больше — анализу поведения в настоящее время. При так называемом анализе характера детально изучают, как пациент относится к другим людям, как он справляется с внешними трудностями и как контролирует свои собственные чувства. Такой подход более директивен, чем при классических методах анализа невротических симптомов, хотя анализ переноса остается существенным элементом. Для того чтобы подчеркнуть несоответствие между обычным отношением больного к другим людям и реальной жизненной ситуацией, врач должен раскрыть себя в большей степени, чем это обычно принято при классическом анализе. В то же время анализ эмоционального отношения врача к пациенту может послужить важным показателем вероятной реакции других людей на пациента.

Истерическое расстройство личности

Murphy и Guze (1960) сделали интересное сообщение о сложностях, возникающих при лечении пациентов с истерическим расстройством личности. Они описывают прямые и косвенные требования, которые подобные больные могут предъявлять врачу. Прямые требования включают в себя неразумные просьбы, касающиеся медикаментозного лечения, частые обращения за уверениями в постоянной готовности оказать помощь, телефонные звонки в самое неподходящее время и попытки навязать нереальные условия лечения. Косвенные требования выражаются в различных формах, например в обольстительном поведении, угрозах совершения опасных действий, таких как прием чрезмерной дозы лекарства, неоднократное неблагоприятное сопоставление получаемого сейчас лечения с имевшим место в прошлом. Врач должен быть бдительным к появлению первых признаков подобных требований и установить определенные рамки взаимоотношений, дав понять, до какой степени намерен терпеть поведение пациента. Это необходимо сделать до того, как требования последнего чрезмерно возрастут.

Обсессивное расстройство личности

Пациенты с обсессивным расстройством личности часто выражают большую готовность угодить врачу. Однако при этом типе расстройства личности психотерапия, как правило, не дает положительного эффекта, а неквалифицированное ее применение может привести к чрезмерной болезненной интроспекции, в результате чего состояние скорее ухудшается, чем улучшается.

Шизоидное расстройство личности

Присущее шизоидам стремление избегать тесных личных контактов затрудняет использование любого вида психотерапии. Часто после нескольких сеансов пациент прекращает посещать их; если же он продолжает лечение, у него наблюдается тенденция к интеллектуализации своих проблем и возникают сомнения в научной обоснованности применяемых в клинике методов.

Врач должен постараться постепенно проникнуть сквозь эти «интеллектуальные заслоны» и помочь пациенту осознать его эмоциональные проблемы. Лишь затем врач может приступить к поискам путей их решения. В лучшем случае это медленный процесс, а нередко он заканчивается неудачей.

Пограничное расстройство личности

Пациенты с пограничным расстройством личности не дают положительной реакции на эксплоративную психотерапию, к тому же попытки такого лечения могут ухудшить их эмоциональный контроль и усилить импульсивные действия. Обычно лучше использовать поддерживающее лечение, направляя все усилия на поворот к практическим целям, связанным с решением повседневных проблем.

Индивидуальная психотерапия

Большинство психиатров сходятся во мнении, что индивидуальная психотерапия редко помогает пациентам с асоциальным расстройством личности и что проведение собеседования часто осложняется их поведением. Исключением является Schmideberg (1947), который сообщает о положительных результатах, полученных за счет применения особой формы психотерапии, при которой пациента неоднократно и непосредственно ставят перед лицом фактов, с очевидностью свидетельствующих о девиантности их собственного поведения. Если подобное лечение вообще позволяет добиться эффекта, то удается это лишь врачам, обладающим особо волевой и сильной личностью.

Терапия в малых группах

Если к обычной терапевтической группе присоединяется один человек с асоциальным типом личности, это редко идет на пользу ему и часто мешает лечению остальных. С другой стороны, при работе с группами, составленными целиком и полностью из пациентов с асоциальным расстройством личности, иногда можно применить более конструктивный подход. Это требует мастерства и опыта наряду с установлением четко ограниченных целей, причем в процессе решения намеченных задач необходимо умело побуждать членов группы к разделению ответственности и к взаимопомощи. Такая терапия не должна проводиться врачом, не имеющим специальной подготовки (Whiteley 1975).

Психотерапевтическая община

Принципы психотерапевтической общины сформулированы в гл. 18. По отношению к пациентам с асоциальным расстройством личности этот метод применяется со времен работы Jones (1952) в Центре социальной реабилитации при Белмонтовской больнице, позже называвшейся больницей Хендерсона. В таком центре больные с асоциальным типом личности живут и работают совместно, несколько раз в день собираясь для групповых дискуссий, во время которых поведение и чувства каждого человека изучаются другими членами группы. Поощряется откровенное обсуждение, причем пациентов просят рассмотреть свое собственное поведение и то действие, которое оно оказывает на окружающих. Все это часто сопровождается бурным изъявлением эмоций, включая гнев. Надежда возлагается на то, что, неоднократно оказываясь перед лицом этих вопросов, больные постепенно научатся контролировать свое асоциальное поведение, а также более приемлемыми способами справляться со своими чувствами и регулировать взаимоотношения.