Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Хотя патологические типы личности необходимо классифицировать для целей сбора статистических данных, в повседневной клинической практике, как правило, лучше кратко описать основные характерные черты личности, например таким образом: чувствительный, недостаточно уверенный в себе и склонный к безосновательному беспокойству; или: патологически агрессивный с незначительными признаками сочувствия к другим людям или угрызений совести. При этом клиницист прежде всего должен стремиться избежать ошибки, которую Jaspers (1963) назвал «псевдопониманием через терминологию». Другими словами, врачу не следует впадать в заблуждение, полагая, будто благодаря тому, что личность приписана к какой-либо категории МКБ, он станет лучше разбираться в проблемах данного больного.

Клинические признаки расстройств личности

В этом разделе содержится информация о расстройствах личности, представленная в Международной классификации болезней. Затем следует краткий обзор дополнительных или альтернативных категорий, используемых в DSM-IIIR. Хотя приводимые здесь сведения соответствуют общей схеме Международной классификации болезней, порядок описания различных типов патологической личности несколько отличается от принятого в МКБ. Так, сначала рассматриваются обсессивное и истерическое расстройства личности, поскольку их легче всего соотнести с наблюдениями за людьми в повседневной жизни.

Термин «обсессивно-компульсивное расстройство личности» применяется в DSM-IIIR. В соответствии с МКБ-10 предпочтительно называть это расстройство личности ананкастным, придерживаясь терминологии Kahn (1928). Единственное преимущество последнего наименования заключается в том, что оно позволяет избежать ошибочного толкования термина как указывающего на неизбежную связь между этим типом личности и обсессивными расстройствами. (Люди с таким типом личности также подвержены тревожным и депрессивным расстройствам.)

Целесообразно предварить описание обсессивно-компульсивного расстройства личности обзором проявлений обсессивных черт у субъекта с нормальной личностью. Такой человек надежен, точен и пунктуален. Он придерживается высоких принципов и соблюдает социальные нормы. Он решителен и настойчиво стремится к выполнению своих задач, невзирая на трудности. Настроение его чрезвычайно стабильно, и можно быть уверенным в том, что это же расположение духа будет сохраняться изо дня в день. Однако даже у нормальной личности перечисленные качества имеют свою оборотную сторону: решительность иногда уступает место упрямству, точность — сверхозабоченности несущественными мелочами, а высокие нравственные принципы — фанатизму. Более того, те же свойства характера, которые обеспечивают стабильность настроения, могут проявляться отсутствием чувства юмора в подходе к жизни.

При обсессивно-компульсивном расстройстве личности эти черты выражены гораздо более резко. Один из самых заметных признаков — недостаточная приспособляемость к новым ситуациям. Такой человек отличается косностью взглядов и отсутствием гибкости в подходе к решению проблем. Перемены выводят его из состояния душевного равновесия, и он предпочитает ничем не нарушаемый, раз и навсегда заведенный, хорошо известный ему порядок. Подобным субъектам недостает творческой фантазии, они не умеют использовать благоприятные возможности. Те качества, которые в норме обеспечивают надежность, проявляются в случае обсессивно-компульсивного расстройства личности как всепоглощающее стремление к совершенству, из-за чего обычная работа превращается в тяжкое бремя, а вниманием человека всецело овладевают заботы о пустых мелочах. Высокие моральные принципы гипертрофируются до такой степени, что перерождаются в болезненную поглощенность чувством вины, связанным с неким проступком, и это подавляет чувство радости и наслаждения. Создается впечатление, что люди с таким расстройством лишены чувства юмора; им явно не по себе, когда другим весело; они проявляют склонность к морализированию, охотно занимают осуждающую позицию. Они часто скупы до скаредности и не получают удовольствия, делая или получая подарки.

Нерешительность — еще одна бросающаяся в глаза черта таких людей. Им тяжело взвесить преимущества и недостатки новых ситуаций и прийти в результате к каким-то определенным выводам; они откладывают решение и часто просят совета еще и еще. Они боятся совершить ошибку и после принятия решения продолжают беспокоиться, как бы выбор не оказался неверным.

Лицам с рассматриваемым расстройством нередко присуща такая родственная ему черта, как чувствительность к критике. Они чрезмерно озабочены мнением окружающих и опасаются, что о них будут судить так же строго, как они судят других.

Внешне такие люди обычно не проявляют сильных эмоций. Однако они подвержены затаенным, не выражаемым открыто чувствам гнева и обиды, часто спровоцированным чьим-то вмешательством в их привычный образ жизни. Подобные злобные чувства могут сопровождаться навязчивыми мыслями и образами агрессивного содержания даже у тех, у кого отсутствует полная картина синдрома обсессивного расстройства.

Этот термин применяется и в МКБ-10, и в DSM-IIIR. Важными признаками такой личности являются склонность к драматизации, жажда нового, стремление испытывать сильные эмоции, а также эгоцентрический подход к личным взаимоотношениям.

Наличие отдельных незначительных черт демонстративности, театральности может быть социально полезным. Носители таких черт обаятельны, умеют составить приятную компанию, их охотно приглашают в гости; они с успехом участвуют в любительских спектаклях, а выступая перед аудиторией с речью, способны увлечь слушателей. Они склонны не скрывать своих эмоций, их легко привести в восторг или довести до слез, но чувства эти скоро проходят.

Когда же эти качества утрированы при истерическом расстройстве личности, они становятся гораздо менее приемлемыми. Человек подает себя как более значительную персону, чем на самом деле; он как будто постоянно разыгрывает какую-то роль, не будучи в состоянии оставаться самим собой. Часто он, похоже, не осознает, что другие люди видят его насквозь и этот его «камуфляж» не достигает цели. Вместо удовольствия, с которым обычно воспринимается новизна при наличии лишь отдельных черт рассматриваемого типа, при истерическом расстройстве личности наблюдаются беспрестанные лихорадочные поиски новых ощущений наряду со скоропреходящим энтузиазмом, готовностью к скуке и неутолимой жаждой новизны.

Тенденция к эгоцентризму может быть сильно утрирована при истерическом расстройстве личности. Человеку недостает внимания к окружающим, он думает лишь о своих интересах и удовольствии. Создается впечатление, что он обладает большим самомнением, ни с кем не считается, постоянно чего-то требует и способен пойти на крайние меры, чтобы заставить других подчиниться своим желаниям. Эмоциональный «шантаж», гневные сцены и демонстративные попытки самоубийства — все это относится к типичным уловкам такого человека. Он легко выставляет эмоции напоказ, выматывая окружающих вспышками гнева или драматическими выражениями отчаяния. На деле он, очевидно, лишь в незначительной степени переживает демонстрируемые им эмоции, быстро приходит в себя и часто кажется удивленным тем, что другие люди не готовы забыть эти сцены так же легко, как он сам.

К этим чертам добавляется способность к самообману, которая иногда достигает поразительной степени. Человек продолжает считать себя правым, когда все факты доказывают обратное. Он способен отстаивать изощренную, запутанную ложь еще долго после того, как другие люди распознали ее. Такая модель поведения в ее крайней форме наблюдается у «патологических лжецов» и мошенников.

Отдельные качества из числа описанных, особенно быстро иссякающий энтузиазм, легкий переход от смеха к слезам, удовольствие, получаемое от разыгрывания ролей, и эгоцентризм, нормальны для детей. Поэтому некоторые психиатры применили по отношению к данному типу личности определение «незрелый». Однако этот термин неточен, и лучше его избегать.

При истерическом расстройстве личности нарушается также и половая жизнь. Особенно у женщин часто наблюдается сексуальная провокация в сочетании с фригидностью. Они пытаются увлечь, демонстрируя влюбленность и кокетничая, но часто неспособны на глубокое чувство; далеко не всегда им удается достичь оргазма.

Шнайдер выделил среди людей с истерическим расстройством личности особую группу лиц, к которым применил термин «ищущие внимания психопаты». Человек такого типа постоянно стремится создать впечатление, будто он представляет собой нечто большее, чем есть на самом деле, и предъявляет неразумные требования к другим.