Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии
Затем в разработку данного вопроса внес вклад еще один немецкий психиатр — Шнайдер (Schneider). Если семь типов психопатической личности Крепелина охватывали только тех, кто причиняет неудобства, раздражение или страдание другим людям, Шнайдер расширил это понятие, включив в него лиц, причиняющих страдание самим себе и необязательно другим. Он, например, отнес сюда индивидуумов с выраженно депрессивным или неуверенным характером. В трактовке Шнайдера термин «психопатическая личность» охватывает широкий диапазон типов патологической личности, а не сводится просто к понятию асоциальной личности. Таким образом, термин приобрел два значения: более широкое, включающее в себя все типы патологической личности, и более узкое, подразумевающее асоциальную личность.
Путаница вокруг термина «психопатическая личность» не закончилась с появлением более широкой дефиниции Шнайдера. Обращают на себя внимание два других его употребления. Первое возникло в работе шотландского психиатра сэра David Henderson, который в 1939 году опубликовал книгу «Психопатические состояния», имевшую большое значение. В ней он начал с определения психопатов как людей, которые, не будучи психически недоразвитыми, «на протяжении всей жизни или со сравнительно раннего возраста обнаруживали нарушения поведения, носящие антисоциальный или асоциальный характер, обычно рекуррентного или эпизодического типа, на которых во многих случаях оказалось трудно повлиять методами социального, карательного или медицинского воздействия и для которых у нас не имеется адекватных профилактических или лечебных мер». Пока это соответствует уже знакомому узкому определению психопатической личности. Однако Henderson расширил свою дефиницию, указав на три группы психопатов: преимущественно агрессивные; преимущественно пассивные или неадекватные; творческие. Результатом такого разделения стало очередное расширение понятия. Группа преимущественно агрессивных включает в себя не только лиц с повторяющимися агрессивными действиями, но также склонных к самоубийству, наркомании и алкоголизму. Группа пассивных и неадекватных личностей включает лабильных, сензитивных, ипохондричных индивидуумов, патологических лжецов, а также людей с шизоидными чертами личности. Группа творческих психопатов настолько обширна, что не представляет собой большой ценности: так, среди приведенных Henderson примеров — Т. Э. Лоуренс[8] и Жанна д’Арк, которые — каждый по-своему — оба были творческими людьми, но имели между собой мало общего. Ретроспективно основной вклад Henderson заключается в том, что он привлек внимание к неадекватным личностям.
Другое изменение значения термина «психопатический» было введено в 1959 году Законом об охране психического здоровья для Англии и Уэльса (Mental Health Act for England and Wales). В этом документе психопатическое расстройство определялось в разделе 4(4) как «хроническое расстройство или нарушение психики (включающее или нет понижение интеллектуальных способностей), которое имеет своим результатом патологически агрессивное или крайне безответственное поведение со стороны больного и требует медицинского лечения или поддается ему». Такое определение возвращается к центральной идее об агрессивных или безответственных действиях, причиняющих страдания другим людям. Однако эта дефиниция неудовлетворительна потому, что включает в себя такие моменты, как потребность в лечении или реакция на него, — критерии, которые, очевидно, удобны с административной точки зрения, но не могут быть оправданы логически. Неудивительно, что использование этого определения связано со многими трудностями. (Более современный законодательный акт о психическом здоровье от 1983 года включает модифицированное определение психопатического расстройства.)
Два значения термина «психопатическая личность» — более широкое, касающееся любой патологической личности, и более узкое, касающееся асоциальной личности, — сохраняются вплоть до настоящего времени. Из-за этой двусмысленности авторы данного учебника избегают указанного термина, используя для передачи широкого и узкого значений соответственно термины «расстройство личности» и «асоциальная личность».
КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИПрежде чем рассмотреть возможные подходы к классификации расстройств личности, необходимо осознать, что каждая категория в любой классификационной схеме представляет собой идеальный тип, которому точно соответствуют лишь немногие больные. Цитата из Schneider (1950): «Всякий клиницист будет приведен в сильное замешательство, если его попросить классифицировать на соответствующие типы психопатов (т. е. патологические личности), с которыми он имел дело на протяжении любого одного года. Найдется разве что несколько случаев, к которым можно применить один из характерных типов описания или их комбинацию без дополнительных оговорок. Люди не поддаются точному определению, и патологические индивидуумы, в отличие от проявлений болезни, не могут быть четко классифицированы на манер клинического диагноза».
Существует два основных подхода к классификации. Первый — чисто описательный, применяющий такие термины, как «слабовольный» или «агрессивный». Второй — и описательный, и этиологический, так как он обозначает различные типы патологической личности в соответствии с синдромами психических заболеваний, которые они отчасти напоминают. Например, тип личности, характеризуемый эксцентричностью и эмоциональной холодностью, называют шизоидным, потому что эти черты сходны с некоторыми признаками, обнаруживаемыми у больных шизофренией; к тому же предполагается, что указанные особенности личности и это психическое заболевание имеют общую причину. Оба подхода объединены в Международной классификации болезней, где дескриптивные термины «импульсивный» и «театральный»[9] используются наряду с этиологическим термином «шизоидный».
В табл. 5.1 сравнивается классификация расстройств личности в МКБ-10 и в DSM-IIIR. Обе схемы в общем похожи, различия в них бывают двух видов: использование разных наименований для аналогичных типов расстройства личности и включение в DSM-IIIR трех типов, которых нет в МКБ-10, а в МКБ-10 — одного типа, отсутствующего в DSM-IIIR. Номенклатурные различия следующие:
(1) использование в МКБ-10 термина «диссоциальный» для описания типа расстройства личности, который в DSM-IIIR обозначается как асоциальный (в этой книге применяется последний термин);
(2) использование в МКБ-10 термина «ананкастный» как предпочтительного для обозначения типа расстройства личности, в DSM-IIIR называемого обсессивно-компульсивным;
(3) использование в МКБ-10 термина «тревожный» как предпочтительного для обозначения типа расстройства личности, который в DSM-IIIR назван «уклоняющимся».
Таблица 5.1. Классификация типов расстройства личности МКБ-10 DSM-IIIR[10] Параноидный Параноидный Шизоидный Шизоидный Шизотипический Диссоциальный Асоциальный Эмоционально неустойчивый- импульсивный тип- пограничный тип Пограничный Истерический (демонстративный) Демонстративный Нарцистический Ананкастный (обсессивно-компульсивный) Обсессивно-компульсивный Тревожный (уклоняющийся) Уклоняющийся Зависимый Зависимый Другие Пассивно-агрессивныйТолько в совокупности этих систем выделяется четыре категории патологической личности (все четыре описаны в данной главе). В МКБ-10 содержится одна такая категория — импульсивный тип расстройства личности (описан в этой главе (см.)), а в DSM-IIIR — три: шизотипический (см.), пограничный (см.) и пассивно-агрессивный (см.) типы расстройств личности.
Хотя патологические типы личности необходимо классифицировать для целей сбора статистических данных, в повседневной клинической практике, как правило, лучше кратко описать основные характерные черты личности, например таким образом: чувствительный, недостаточно уверенный в себе и склонный к безосновательному беспокойству; или: патологически агрессивный с незначительными признаками сочувствия к другим людям или угрызений совести. При этом клиницист прежде всего должен стремиться избежать ошибки, которую Jaspers (1963) назвал «псевдопониманием через терминологию». Другими словами, врачу не следует впадать в заблуждение, полагая, будто благодаря тому, что личность приписана к какой-либо категории МКБ, он станет лучше разбираться в проблемах данного больного.
