Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Механизмы совладания включают в себя два компонента: внутренние события и внешнее поведение. Если человек перенес тяжелую утрату, в действие могут включаться следующие механизмы совладания: во-первых, возврат к прежним религиозным верованиям (внутренний механизм); во-вторых, вступление в какой-нибудь клуб, что помогает преодолеть одиночество (внешнее поведение). При исследовании механизмов совладания большое внимание обращается на то, как оценивается значение события. Одно и то же событие, например перемену работы, один человек рассматривает как угрозу, а другой — как вызов. Предполагается, что важным детерминантом реакции на событие является значение, приписываемое ему данным лицом.

До настоящего времени в изучении психических нарушений с позиций психологии экспериментальные методы применялись с большим успехом, чем теоретические построения. Этот тип экспериментального подхода к изучению болезненных явлений, иногда называемый экспериментальной психопатологией, ранее уже упоминался (см.).

Этология занимается наблюдением и описанием поведения, в особенности тех его форм, что представляются естественными. Эта наука косвенным образом внесла свой вклад в психиатрическую этиологию, предложив простые методы наблюдения, которые оказались ценными в изучении поведения детей. Кроме того, большое значение имело изучение критических периодов развития, во время которых исследовать специфическое поведение легче, чем в любое другое время.

Во время этологических исследований приматов рассматривались последствия отделения детенышей от их матерей. Когда из помещения удаляют мать примата (в остальном окружающая среда остается неизменной), детеныш сначала издает частые тревожные призывные крики, а затем становится активным, явно разыскивая мать. Вскоре активность уменьшается; детеныш, ссутулившись, переходит с места на место, причем призывы к матери звучат реже. Если ему возвращают мать, они обычно немедленно соединяются. Сгорбленная поза детеныша скоро исчезает, и самое позднее через две недели он вновь так же активен, как до разлучения. Чем длительнее разлука, тем больше времени требуется детенышу, чтобы прийти в себя после возвращения матери. Аналогичные методы наблюдения использовались при изучении человеческих младенцев и детей раннего возраста (см., например, Blurton-Jones 1972).

В других исследованиях изучались пути развития эмоциональных связей между матерью и детенышем в ранний период его жизни, а также долгосрочное влияние на поведение нарушений этой связи, например временной изоляции детеныша от матери. Естественно, существуют как параллели, так и различия между животными и людьми, но методы и концепции, разработанные в этих экспериментах с животными, оказались ценными для изучения человеческих младенцев. Краткий обзор аспектов этологии, имеющих отношение к психиатрии, можно найти у Hinde (1985).

Метод исследования, применяемый в психоанализе, в отличие от уже рассмотренных методов, был разработан специально для изучения психических расстройств. Он возник из клинического опыта, а не из построений на основе базисных наук. Психоанализ характеризуется особенно сложной и универсальной теорией как нормального, так и патологического психического функционирования. По сравнению с экспериментальной психологией он гораздо больше занимается иррациональной стороной психической деятельности. Поскольку психоаналитическая теория предлагает обширный ряд объяснений клинических явлений, она имеет широкий круг приверженцев. Однако те же особенности, которые придают психоанализу универсальность, исключают его проверку научными методами.

Психоаналитическая теория создана Фрейдом, но многие другие ученые внесли в нее свой вклад или выстроили альтернативные теории. В этом разделе делаются ссылки только на теорию Фрейда, а не на труды других аналитиков в этой области, описываемые за пределами данной главы. Здесь также фиксируется внимание на основных идеях психоанализа; гипотезы о частных синдромах обсуждаются в других главах.

Рекомендуется дополнить краткую информацию, приведенную в разделе, чтением трудов Фрейда, например «Введения в психоанализ» или работ, перечисленных в списке литературы в конце этой главы. Полезно также изучить критическую оценку психоаналитической теории (см., например, Farrell 1981 или Dalbiez 1941).

Данные психоаналитических исследований получены главным образом в процессе психоаналитического лечения. Они состоят из сообщений больных о своих мыслях, фантазиях и снах наряду с воспоминаниями о детских переживаниях. Принимая на себя пассивную роль, аналитик старается удостовериться в том, что материал собеседований является результатом свободных ассоциаций пациента, а не его собственного предвзятого мнения. Аналитик также интерпретирует некоторые утверждения пациента и его поведение с точки зрения аналитической теории. В аналитических записях иногда трудно четко отграничить высказывания пациента от интерпретации аналитика.

Как указывалось ранее в этой главе, можно провести важное различие между пониманием и объяснением. С этой точки зрения психоанализ является крайне сложной формой понимания, посредством которой пытаются предложить более вразумительную трактовку психических расстройств. Данная теория не ведет к объясняющим гипотезам, которые можно проверить экспериментально, — хотя и предпринимались попытки тестирования некоторых гипотез низшего уровня (см.: Fisher, Greenberg 1977).

Farrell (1981) обратил внимание на то, что психоанализ является примером широкой теории того типа, который встречается в других областях знания. Подобные теории нередко представляют значительную ценность в науке, создавая основу, на которой могут развиваться другие идеи. Теория эволюции Дарвина является примером плодотворной теории данного типа. Для того чтобы быть жизнеспособными, такие теории должны обладать свойством включать в себя новые наблюдения по мере их появления. Долговечность теории Дарвина частично обусловлена тем, что она оказалась совместимой с более поздними наблюдениями из области генетики и с данными палеонтологических исследований. С другой стороны, психоаналитическая теория, как выяснилось, не вполне совместима с достижениями неврологических наук. По своему настоящему статусу она более близка к проникновению в человеческую натуру, свойственному великим писателям. В каждом случае такое проникновение способствовало углублению нашего понимания человека, но оно не является частью научного знания. Психиатрам необходимо широкое понимание природы человека. Достичь этого помогают как некоторые идеи психоанализа, так и великие произведения художественной литературы.

Здесь будет представлено сжатое изложение основных характерных особенностей теории Фрейда. Оно слишком кратко, чтобы отдать должное идеям Фрейда, но достаточно пространно по сравнению с крайне ограниченным местом, выделенным для описания других методов исследования.

Многие положения, присутствующие в этой теории, были в ходу еще до того, как Фрейд приступил к своим психологическим исследованиям (см.: Sulloway 1979), но ему удалось искусно объединить их. Центральным моментом стала тщательно разработанная концепция Фрейда о бессознательном. Он предположил, что все психические процессы зарождаются в этой сфере. Некоторые из этих процессов свободно допускаются в сознание (например, ощущения), другие не допускаются совсем (собственно бессознательное), третьи допускаются лишь изредка (большинство воспоминаний, которые составляют «предсознательное»). Бессознательное, по Фрейду, обладает тремя характерными чертами, играющими важную роль в генезисе невроза: оно оторвано от реальности; оно динамично в том смысле, что содержит в себе мощные силы; оно находится в конфликте с сознанием. Рассмотрим поочередно эти три момента.

Бессознательное оторвано от реальности в нескольких отношениях. Оно содержит в себе вопиющие противоречия и парадоксы; ему присуща тенденция совмещать ситуации и фантазии, разделенные в действительности значительным промежутком времени. Эти признаки, по мнению Фрейда, хорошо иллюстрируются анализом сновидений. Он утверждал, что явное содержание сновидения (то, что помнит человек после пробуждения) можно проанализировать в обратном направлении до его скрытого содержания, которое является желанием, испытанным в раннем детстве. Считалось, что спящий производит «работу сновидения» по переводу скрытого содержания в явное. Осуществляется это посредством ряда механизмов, таких как сгущение (слияние нескольких образов воедино), смещение (перенесение акцента ощущений с существенных признаков объекта на малосущественные) и вторичная обработка (перегруппировка и связывание элементов сновидения в более или менее гармоническое целое). Фрейд придавал значение данной теории сновидений, полагая, что примерно такой же, как у сновидений, должна быть и структура невротических симптомов, хотя вторичная обработка в этом случае более значительна.