Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Еще более серьезные проблемы возникают, когда делаются попытки вывести заключение об изменениях в головном мозге исходя из результатов исследований спинномозговой жидкости, крови и мочи. С научной точки зрения представляются обоснованными сомнения относительно того, отражают ли изменения в составе люмбарной спинномозговой жидкости изменения в головном мозге. Кроме того, имеются и этические ограничения, касающиеся тех ситуаций, когда можно получить спинномозговую жидкость у психически больных. Предпринимались остроумные попытки прийти к определенным выводам о биохимических процессах в мозге на основании исследований состава крови. Например, известно, что интенсивность синтеза мозгового 5-окситриптамина (5-НТ), или серотонина, зависит от концентрации триптофана в головном мозге и что последняя, в свою очередь, в большой степени определяется концентрацией несвязанного триптофана в плазме. Поэтому обнаружение пониженной концентрации свободного триптофана в плазме у больных депрессией интерпретируется как подтверждение гипотезы о том, что депрессивное расстройство не только характеризуется низкой концентрацией 5-НТ в определенных отделах головного мозга, но и может быть ее результатом. Последующая работа не дала убедительного подтверждения этих первоначальных находок (см.: Green, Costain 1979). Но даже если бы они и подтвердились, было бы все же рискованно выводить заключение о процессах в головном мозге исходя из такого косвенного доказательства.

Подлинные успехи сопутствовали дальнейшим исследованиям крови и мочи в области изучения не собственно психических заболеваний, а нарушений интеллектуального развития. Было идентифицировано определенное количество редких метаболических расстройств, связанных с серьезными формами умственной отсталости (самый известный пример — фенилкетонурия). При этих расстройствах метаболиты в крови и моче как раз и дают точное отражение биохимических процессов в головном мозге (см. гл. 21).

В последние годы стали доступными ранее не существовавшие методы изучения биохимических процессов в живом мозге, которые нашли применение в некоторых исследованиях психических расстройств. Сюда относятся спектроскопия ядерного магнитного резонанса (магнитнорезонансная томография — МРТ), компьютерная томография единичной эмиссии фотона (компьютерная аксиальная томография — КАТ) и позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ). Эти методы быстро развиваются. В то время, когда пишутся эти строки (1988), МРТ позволяет получать информацию об энергетическом метаболизме в головном мозге, но возможности данной техники ограничены ее невысокой точностью по сравнению с ПЭТ. При изучении распределения в головном мозге веществ, меченных радиоактивными индикаторами, с успехом используется КАТ, а с помощью ПЭТ исследуют мозговой кровоток и метаболизм, используя короткоживущие изотопы кислорода. Кроме того, благодаря ПЭТ можно получать информацию о локализации рецепторов в головном мозге, применяя другие меченые лиганды. Например, метилспиперон, меченный 11С, использовался для изучения аффинитета дофаминовых рецепторов у больных шизофренией; при этом не было обнаружено никакой патологии, что, однако, могло быть следствием методологических проблем (Herold et al. 1985). Если бы удалось повысить чувствительность и расширить область действия этих методов, то они могли бы обеспечить неинвазивные способы изучения биохимических отклонений в живом мозге. В настоящее время их применение ограничено специальными исследовательскими центрами из-за высокой стоимости оборудования; это ограничение особенно относится к ПЭТ, которая требует доступа к циклотрону для создания необходимых короткоживущих изотопов. Дополнительную информацию заинтересованный читатель может найти у Trimble (1986).

Изучение эффективного лечения болезни нередко проливает свет на ее этиологию. В психиатрии, где непосредственное исследование мозга связано с серьезными проблемами, особенно тщательно изучается действие эффективных психотропных препаратов, так как оно может указать на биохимические отклонения при болезни. Разумеется, такой подход должен применяться осмотрительно. Если эффективное лекарство блокирует определенную систему трансмиттеров, нельзя на этом основании делать вывод, что болезнь вызвана избытком данного трансмиттера. Это ясно видно на примере паркинсонизма: антихолинергические средства смягчают симптомы, но болезнь является следствием недостаточности дофаминергической трансмиссии, а не избытка холинергической.

Поскольку предполагается, что читатель знаком с общими методами нейрофармакологии, в данном разделе внимание будет сконцентрировано на специфических трудностях применения их в психиатрии. Существует две основные проблемы. Первая заключается в том, что психотропные препараты обладают, как правило, несколькими фармакологическими эффектами, и часто трудно решить, какое именно их свойство имеет отношение к терапевтическому действию. Например, хотя известно большое количество фармакологических эффектов карбоната лития, до сих пор не удалось установить, каким из них обусловлено его ярко выраженное действие на стабилизацию настроения больных с маниакально-депрессивным психозом.

Вторая трудность возникает из-за того, что терапевтическое действие многих психотропных препаратов развивается медленно, тогда как большинство фармакологических эффектов, идентифицируемых лабораторными методами, проявляется быстро. Например, предполагалось, что лечебное действие антидепрессантов зависит от торможения обратного захвата трансмиттера в пресинаптических нейронах. Однако торможение обратного захвата происходит быстро, тогда как терапевтический эффект обычно запаздывает примерно на две недели.

В последнее время эксперименты на животных сосредоточены на изучении изменений, происходящих в нейротрансмиттерных рецепторах головного мозга в процессе длительного лечения психотропными препаратами. Эти изменения представляют интерес, поскольку продолжительность их формирования сопоставима с периодом, в течение которого развивается терапевтическое действие. К тому же антидепрессанты, оказывающие разный фармакологический эффект при первоначальном приеме, могут после регулярного применения обнаружить сходное действие на нейротрансмиттерные рецепторы. Таким образом, оказывается, что отдаленные результаты лечения как антидепрессантами, так и электрошоком выражаются в одинаковых изменениях, возникающих в постсиналтических норадренергических рецепторах, — и эти изменения, возможно, являются важным промежуточным звеном в механизме антидепрессивного воздействия (см.: обзор Charney et al. 1981).

В результате других фармакологических исследований на животных и на людях удалось идентифицировать подтипы рецепторов для многих классических нейротрансмиттеров, играющие, по-видимому, особые функциональные роли. Возможно, со временем удастся разработать препараты, которые избирательно воздействовали бы на определенные подтипы рецепторов, тем самым снижая побочные эффекты (см., например, Peroutka et al. 1986).

Эндокринологические исследования дают возможность непосредственно соотнести концентрации циркулирующих гормонов с определенными болезненными состояниями. Так, у больных в состоянии депрессии выявляется высокий уровень свободного и общего кортизола в плазме крови из-за увеличения его секреции (см.: Sachar 1982). Повышенная секреция кортизола может быть вторичным явлением по отношению к стрессовой реакции, связанной с восприятием пациентом своей болезни, но может и оказаться одним из звеньев патогенетического механизма депрессии. Предпринимались попытки применить для решения этого вопроса тесты на эндокринную регуляцию. Например, некоторые больные депрессивным расстройством обнаруживают патологическую реакцию на дексаметазон. Этот синтетический глюкокортикоид в норме подавляет выработку кортизола, причем оказывает наиболее сильное действие, если его давать около полуночи, когда определяется «программа» выработки кортизола на следующий день. У лиц со здоровой психикой указанный подавляющий эффект сохраняется на протяжении следующего дня, но у некоторых депрессивных больных он менее длителен. Интерпретируя это различие, можно прийти к мнению, что оно указывает на имеющееся у некоторых больных депрессией нарушение регуляторных механизмов секреции кортизола, а не просто на увеличение циркулирующей концентрации этого гормона. Однако эта аномалия не ограничивается депрессивными расстройствами, и ее значение неясно. (См.: Braddock 1986 — обзор).

Секреция некоторых гормонов контролируется механизмами, в которых участвуют нейротрансмиттеры. Были разработаны нейроэндокринные тесты, в которых определенные моноаминергические пути стимулируются специфическим лекарственным средством, а затем оценивается ответная реакция, т. е. содержание гормона в плазме. Эта процедура действует как динамический тест моноаминной системы, и с его помощью у больных психическими расстройствами выявлено больше аномалий, чем посредством измерения показателей базальной секреции гормона. Например, полученные данные с достоверностью свидетельствуют о том, что у депрессивных больных наблюдается сниженная реакция гормона роста на норадренергический агонист клонидин (клофелин). Однако патологию такого рода нелегко интерпретировать. Она, в частности, может указывать на снижение норадренергической функции в головном мозге больных депрессией; можно также отнести ее за счет общей недостаточности секреции гормона роста; кроме того, данное явление может быть вторичным по отношению к какому-то определенному признаку депрессивного расстройства, такому как нарушение сна (обзор можно найти у Checkley 1980).