Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии
Дефицит фолиевой кислоты
Среди престарелых и среди психически больных всех возрастов недостаточность фолиевой кислоты, связанная с питанием, обычна, но ее причинное значение, если оно вообще есть, оценить трудно. Низкая концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови и низкий уровень в эритроцитах чрезвычайно распространены среди больных эпилепсией, что, возможно, представляет собой следствие противосудорожной терапии. Высказывалось предположение, что такая недостаточность может обусловливать некоторые психопатологические симптомы у эпилептиков, но выдвинутые в поддержку этой гипотезы доказательства в настоящее время представляются неубедительными.
Вообще данных, свидетельствующих о том, что дефицит фолиевой кислоты является важной причиной психических заболеваний, мало. Проведение стандартных массовых исследований в этом отношении нельзя признать оправданным, однако при органических психических расстройствах, причины которых неясны, целесообразно определить содержание фолиевой кислоты в эритроцитах. Если оно окажется низким, можно попробовать провести курс заместительной терапии, хотя и без особых надежд на успех.
Токсические расстройства и побочное действие лекарств
В табл. 11.4 перечисляются лекарства, при использовании которых вероятность побочных явлений со стороны психики наиболее значительна. В дополнение к этому списку важно помнить об алкоголе, наркотиках, психотропных препаратах и стероидной терапии (все это обсуждается в других главах данной книги). Обзор редко встречающихся синдромов, связанных с отравлением тяжелыми металлами, такими как свинец, мышьяк и ртуть, можно найти в учебнике по органической психиатрии Lishman (1987) и в более обширных учебниках по общей медицине.
Таблица 11.4. Лекарства, вызывающие побочные явления со стороны психики Антипаркинсонические средства Холинолитические препараты (бензгексол, бензтропин, проциклидин) Дезориентация, возбуждение, спутанность сознания, зрительные галлюцинации L-ДОФА Острый органический синдром, депрессия, психотические симптомы Гипотензивные препараты Резерпин Депрессия Метилдофа Усталость, слабость, депрессия Адреноблокаторы Импотенция, легкая депрессия Дигиталис Дезориентация, спутанность сознания и расстройство настроения Диуретики Слабость, апатия и депрессия (вызванные снижением концентрации электролитов) Анальгетики Салициламид Спутанность, возбуждение, амнезия Фенацетин Деменция при хроническом злоупотреблении Противотуберкулезные препараты Изониазид Острый органический синдром и мания Циклосерин Спутанность, шизофреноподобный синдромНарушения электролитного и водного метаболизма
Различные нарушения обмена электролитов и жидкости в организме могут вызывать психопатологические симптомы, обычно (но не во всех случаях) в форме острого органического синдрома. В табл. 11.5 перечислены основные психологические нарушения (в скобках указаны некоторые важные физические симптомы и признаки; сведения о других соматических проявлениях различных заболеваний можно найти в учебнике по общей медицине). Роль гипомагниемии пока неясна. Нарушение кальциевого обмена упоминалось ранее в связи с поражениями паращитовидных желез (см.); этот аспект представляет особый интерес, так как, по-видимому, существует тесная связь между концентрацией кальция в сыворотке крови и степенью психических изменений (Petersen 1968; de Alarcón, Franchesini 1984).
Таблица 11.5. Психопатологические признаки при нарушениях обмена электролитов Дефицит натрия Слабость, головокружение, потливость; вялость, апатия; прогрессирование до острого органического синдрома и комы (низкое кровяное давление, боли в животе) Дефицит калия Вялость, апатия, анорексия, запор, депрессия, тревога; редко — острый органический синдром (паралитическая непроходимость кишечника, слабость мышц, изменения на ЭКГ) Избыток калия Слабость, вялость и спутанность сознания (сердечная аритмия) Гиперкальциемия Депрессия и острый органический синдром Гипокальциемия Депрессия и острый органический синдром (судороги, тетания) Алкалоз Апатия, дезориентация, острый органический синдром (парестезия, тетания) Ацидоз Нарушение сознания (учащенное дыхание)Эпилепсия
Психиатр обычно сталкивается с четырьмя видами проблем, связанных с эпилепсией: проведение дифференциальной диагностики (особенно при атипичных приступах, агрессивном поведении и нарушениях сна); лечение психических и социальных осложнений эпилепсии; лечение самой эпилепсии у больных, обращающихся к врачу; побочные явления со стороны психики, вызываемые противосудорожными препаратами. Обзор этих проблем и других аспектов эпилепсии можно найти в работах Laidlaw et al. (1988), Reiynolds, Trimble (1981) и Pedley, Meldrum (1983, 1985, 1986).
ТИПЫ ЭПИЛЕПСИИЧтобы понять психиатрические аспекты эпилепсии, необходимо знать ее классификацию и клинические признаки, характерные для ее наиболее распространенных форм. Следует помнить, что термин припадок относится к самому судорожному приступу и что такой приступ характеризуется патологической электрической активностью. Аура — это не более чем простой парциальный приступ и, следовательно, она может оказаться единственным проявлением припадка или только его первой стадией, на которой сохраняется сознание. Ауру следует отличать от продрома — симптомов, иногда предшествующих приступу.
Международная лига по борьбе с эпилепсией предложила оригинальную версию классификации приступов (Gastaut 1969), которая сейчас широко применяется в слегка измененном виде (Dreifuss et al. 1981). Традиционные термины, такие как petit mal (малый припадок) и grand mal (большой судорожный припадок), сейчас не употребляются из-за их неопределенности. Классификация довольно сложна, и в табл. 11.6 представлена ее значительно упрощенная схема. Основное различие, проводимое в данной системе, — это различие между генерализованными припадками, носящими такой характер с самого начала, и парциальными припадками, начинающимися локально. Так как фокальные припадки часто переходят в генерализованные, для применения этой диагностической схемы описание начальных стадий приступа имеет наиболее важное значение.
Таблица 11.6. Классификация припадков
1. Парциальные припадки или припадки, начинающиеся локально (фокально)
• Простые двигательные или сенсорные (без потери сознания)
• Сложные парциальные (с вторичной генерализацией; с поражением сознания)
2. Генерализованные припадки без локального начала
• Тонико-клонические припадки
• Миоклонические, атонические припадки
• Абсансы
3. Неклассифицируемые припадки
Простые парциальные припадки
Эта группа включает двигательные джексоновские судорожные припадки и разнообразные сенсорные припадки, во время которых проявления относительно не выражены. Сознание не нарушено. Такой припадок может развиться во вторично генерализованный с нарушением сознания.
