Николай Кибрик - Супружеская секс-терапия
Что же является показателем эффективности секс-терапии? Можно ли эффективность оценивать некими стандартизованными инструментами, типа опросников или тестов? Должны ли количественные показатели быть более приоритетными, чем качественные или наоборот? Каково должно быть соотношение тех и других? Необходимо ли строить систему оценки эффективности лечения на сообщениях о появлении комфортности секса и повышении качества супружеских отношений или на количественном выражении длительности периода фрикций и частоты оргазма у женщины?
Судить об успехе или неуспехе лечения – дело чрезвычайно трудное, хотя бы потому, что оценка носит и объективный, и субъективный характер, а оценивают результаты, как минимум, три участника – пациент, его партнёрша/партнёр и сексолог. В ряде случаях результаты, оцениваемые врачом, как неудачные или малорезультативные, пациенты расценивают как положительные. В других случаях врач констатирует значительное улучшение объективных показателей полового контакта, но супруги не видят улучшения их интимной ситуации. Нередко расходятся оценки обоих супругов. При этом невозможно расценивать любую точку зрения как правильную или неправильную – критерии оценки, как и субъективизм восприятия позволяют считать их все верными или неверными.
Metz, M., & McCarthy, B. [45] считают, что результатом лечения должно быть достижение «хорошего секса» в чисто субъективных понятиях данной супружеской пары. Таким образом, они признают, что секс – не необходимость брака, а одна из игр супругов, течение и результаты которой изменчивы и могут абсолютно не зависеть от объективных показателей каждого из партнёров. В эффективном случае пациенты достигают большего процента удовлетворяющих их интимных отношений, а также повышение качества жизни, используя самые эффективные и менее дорогие средства, а не некий заранее оговоренный набор объективных сексуальных подходов.
В некоторых случаях существует риск конфликта между пациентом и врачом, основанный на изменении цели у обоих или одного супруга и настойчивым следованием сексолога изначально выработанному (и совершенно объективному!) плану лечения.
Вероятно, можно установить определённую градацию эффективности/неэффективности секс-терапии:
1. Достижение цели, заявленной пациентом/парой, сохраняющееся в долгосрочном катамнезе.
2. Достижение цели, скорректированной врачом, сохраняющееся в долгосрочном катамнезе.
3. Достижение цели, заявленной пациентом/парой, сохраняющееся в краткосрочном катамнезе.
4. Достижение цели, скорректированной врачом, сохраняющееся в краткосрочном катамнезе.
5. Частичное достижение цели, поставленной пациентом/парой.
6. Частичное достижение цели, скоррегированной врачом.
7. Недостижение цели, заявленной пациентом/парой.
8. Недостижение цели, скоррегированной врачом.
9. Прерывание терапии до достижения результата.
Столь подробная градация зависит от уже упоминавшегося разночтения в постановке цели терапии: пациент, как правило, симптоматически ориентирован, а врач решает стратегическую задачу, связанную с коррекцией причины происходящего.
Поскольку сексуальные расстройства не являются витальными, оценка состояния самого пациента или супружеской пары, как правило, во многом субъективна – либо субъективна полностью, без оценки объективных результатов.
Объективные изменения (или отсутствие изменений) могут оказаться незначимыми для пациента, или для его партнёра (партнёрши), либо для пары, как таковой.
С другой стороны, не редкость, когда результаты, оцениваемые врачами как неудачные, пациенты считают позитивными.
Наконец, супруги могут расходиться в оценке результатов лечения: то, что один расценивает как положительные изменения, второй считает неэффективным или даже считает ведущим к ухудшению состояния секса или отношений в паре. Во всех подобных ситуация невозможно говорить об объективной «правильности» или «неправильности» той или иной точки зрения.
Иногда, несмотря на прохождения курса секс-терапии отношения в семье заканчиваются разводом. При этом катамнестические исследования показывают, что один из бывших супругов или оба супруга достигают вполне удовлетворяющих их интимных отношений в новой паре, с новыми партнёрами. Порой объективно отношения в новом браке могут быть хуже, чем в первом, но субъективно расцениваются (на момент обследования) как позитивные. (Althof S. E. & al. [31]).
В свете сказанного, основной вопрос, касающийся оценки результатов секс-терапии, напрямую зависит от той цели, которая была поставлена перед началом курса.
Цель секс-терапии должна быть изначально достижимой – с учетом запросов пациента, объективной картины его физического и психического состояния (с точки зрения врача), отношения и участия партнёра (партнёрши) пациента, семейной расстановки, изменения взаимоотношений супругов при достижении и при недостижении цели.
В то же время, необходимо постоянно иметь в виду вероятность, возможность, а то и желаемость изменения цели в процессе терапии, то есть, корректировать цели в процессе лечения по результатам общения с обоими партнёрами.
Кроме того, следует различать непосредственные, среднесрочные и долгосрочные результаты, а также достижение непланируемого результата.
Для большинства постоянных пар, проходящих курс секс-терапии (то есть, не имеющих противопоказаний в виде наличия семейно-сексуальной дисгармонии) рекомендации врача, а также их осуществление оказываются позитивной эмоционально-стрессовой ситуацией, в которой оживают или впервые образуются интимные душевные связи, пробуждаются забытые или непривычные чувства по отношению к партнёру, происходит переоценка отношений и собственной значимости в паре или даже в мире и т. д. Поэтому непосредственно после окончания программы большинство партнёров находятся в состоянии, которое можно сравнить с первой влюблённостью.
Однако, дальнейшие события могут развиваться по-разному. В зависимости от стойкости достигнутых физических изменений (в виде удлинения времени периода фрикций, улучшении адекватной эрекции, облегчения достижения оргазма и т. д.), а в еще больше мере – изменения распределения семейных и сексуальных ролей, супружеского стиля, – оценка полученных результатов в паре будет и далее расцениваться как положительная или претерпевать изменения.
В первую очередь, это проявляется в тех случаях, когда кто-то из партнёров (или оба партнёра) пытались достичь определённых несексуальных результатов через изменение интимных отношений. Несостоятельность наивных или глубоко осмысленных замыслов – от «вылечу ускоренное семяизвержение – и жена станет мне покорна» до «пробуждение оргазма у жены поможет нам подняться на новую ступень отношений» отказывается проявленной на пике ожиданий, что резко снижает ценность полученных знаний и умений, дезориентирует супругов в плане дальнейшего развития отношений и, в конечном итоге, приводит к негативной оценке прошедшего курса.
Подобные закономерности были отмечены еще Мастерсом и Джонсон, некоторые из пациентов которых, в процессе годового катамнестического исследования заявляли: «Мы научились некоторым трюкам в постели, но не стали от этого ближе друг другу».
Таким образом, чисто техническое просвещение или обучение большинством супружеских пар воспринимается сдержанно и не является обязательным компонентом результативности курса секс-терапии. Эта закономерность секс-терапии, как обособленного лечения сексуального расстройства, отмечается с самого начала развития этого направления в сексологии.
Расширение рамок секс-терапии, введение в неё полноценной семейной терапии, индивидуальной работы с каждым из супругов, коррекция запросов со стороны врача резко повышают вероятность более стойкого изменения функционирования пары и достижения долгосрочного положительного эффекта секс-терапии.
Выход секс-терапии за рамки функционального тренинга по поведению в постели, сочетание её с глубинными психологическими исследованиями и воздействиями во многих случаях приводит к тому, что стереотипный классический 4–6 недельный курс превращается в затяжной и сложный процесс, результаты которого могут быть весьма скромными.
Наконец, открытым остаётся вопрос о парах, которые прервали курс секс-терапии, задолго до того, как они могли бы получить положительные результаты. Расценивать ли эти случаи как неудачные или воспринимать их как естественный отсев по причинам, не относящимся к сексуальным проблемам? Попытки опроса таких пар обычно демонстрируют неготовность хотя бы одного из супругов к изменениям или даже негативное отношение к возможным подвижкам как в интимных, так и в общих отношениях.
