Андрей Шляхов - Доктор Данилов на кафедре
И случай-то был не очень сложный — удаляли липому[30] на шее, которая была крупной (десять с половиной сантиметров в диаметре). Операция шла под наркозом, а не под местным обезболиванием. Располагалась липома в месте прохождения крупных сосудов, что грозит хирургу кое-какими неприятными осложнениями. Лучше уж сразу иметь пациента подключенным к аппарату искусственной вентиляции легких и с катетером, обеспечивающим моментальный и удобный доступ в кровеносное русло, чем экстренно подключать и катетеризировать его в середине операции, когда из случайно раненого сосуда фонтаном брызжет кровь. Сосуды чаще травмируются не от того, что у хирурга с перепоя дрожат руки (хотя случается и такое), а от нестандартного расположения сосудов. У всех так, а у этого — по-другому, что не всегда возможно увидеть в операционной ране.
Карасеевский, анестезиолог с пятнадцатилетним стажем, допустил чисто студенческую ошибку: установил эндотрахеальную трубку, через которую проводится искусственная вентиляция легких, не в трахею, а в пищевод. Причем — со второй попытки, стало быть, имелись какие-то технические сложности. У некоторых людей анатомическое строение такое, что трубку приходится вставлять практически вслепую. Есть, конечно, и те, у которых видно все. Шикарный обзор некоторые врачи называют «как на вскрытом трупе».
Кстати, иногда случается и обратное: желудочный зонд при промывании желудка попадает не в желудок, а в трахею. Когда надо в трахею, при помощи ларингоскопа[31] не зайдешь, а когда не требуется — попадешь вслепую.
Если, не разобравшись, где стоит зонд, присоединить к нему воронку и начать бодро лить в нее воду, то можно преспокойно утопить пациента. Во избежание фатальной ошибки рекомендуется после установки зонда подвести его свободный конец к уху и прислушаться. Если слышно дыхание пациента, значит, зонд надо переустановить правильно. Также контролируется и правильность установки эндотрахеальной трубки.
Странно, что опытный врач не заметил, что атинтубировал пищевод.
Впрочем, любой из читателей, скорее всего, может с ходу, не задумываясь, вспомнить нескольких горе-специалистов, ничего толком не умеющих, но кичащихся своим великим стажем. Это дело хорошее, но все зависит от того, как накапливать опыт и его осмысливать. Кому-то стаж дает опыт и знания, другим — только амбиции. Можно проездить пятнадцать лет на «Скорой» или, например, простоять столько же у операционного стола, но остаться дураком. Бывает. Как говорится, можно всю жизнь есть картошку, но так и не стать ботаником.
Карасеевский не встревожился даже тогда, когда в ходе операции у пациента резко упало артериальное давление и появились несомненные признаки гипоксии:[32] кожные покровы стали бледно-синюшными и влажными, а дыхание — неровным. Хирург, производивший операцию, написал, что когда он выразил беспокойство по поводу состояния пациента (хороший хирург не только режет и зашивает, но и за состоянием пациента следит по мере возможностей), анестезиолог Карасеевский заверил его, что все в порядке, и разрешил продолжать операцию. Оставалось в общем-то не так уж и много: опухоль освободили от связей с окружающими ее тканями, оставалось вырезать, осмотреть рану и послойно ее ушить.
«Еще немного, еще чуть-чуть…» — поется в известной песне. Пациент не стал ждать окончания операции — выдал остановку сердечной деятельности. Начались реанимационные мероприятия. На помощь прибежал заведующий отделением анестезиологии, который и обнаружил, что эндотрахеальная трубка находится в пищеводе. Пациента удалось завести, сердце начало биться, но самостоятельное дыхание не возобновилось. Из комы, вызванной развившимся на фоне гипоксии отеком мозга, он так и не вышел, умер на седьмой день в реанимации.
Прямая причинно-следственная связь между неправильной интубацией и смертью пациента сомнений не вызывала. Данилов отложил в сторонку бумаги и постарался представить себя на месте Карасеевского, но так и не смог. Ладно, установил трубку в пищевод, ясно, что не нарочно. Но не проконтролировать местонахождение трубки, не обращать внимания на состояние пациента… Впрочем, удивляться особо не стоило, ведь далеко не каждый врач-анестезиолог выстаивает возле пациента всю операцию с начала и до конца, как положено. Некоторые сразу же после отмашки: «Можно начинать!» — спихивают наблюдение на медсестер-анестезистов, а сами покидают операционную, уповая на то, что все пройдет нормально, а если что не так, то их позовут. Иные дают наркоз в состоянии подпития. Кое-где царят ошеломляюще либеральные правила, позволяющие добавлять или поддерживать градус прямо во время операции. Все свои, нечего стесняться.
Объяснения самого Карасеевского были не совсем убедительны. Детский лепет. Он считал, что все шло, как надо, и вдруг — остановка сердца. Затем Карасеевский перечислял различные причины, могущие вызвать остановку сердца, усердно напирая на то, что все происходящее есть не что иное, как случайное совпадение и злосчастное стечение обстоятельств.
«Или пьян был, или просто клинический идиот», — подумал Данилов. Первое представлялось более вероятным. Идиотизм идиотизмом, но чтобы так… Данилов оборвал попытки реконструировать произошедшее в деталях, потому что при желании надумать можно все, что угодно, и перешел к следующему случаю.
Случай оказался редким. При выполнении интубации трахеи анестезиолог-реаниматолог шестьдесят пятой городской больницы по неосторожности разорвал эндотрахеальной трубкой заднюю стенку трахеи в средней и нижней третях у семидесятилетней онкобольной, которой предстояла операция по поводу кишечной непроходимости. Данилов всего однажды слышал о подобном, когда работал в роддоме. Кто-то из коллег рассказывал, причем дело было не в Москве, а где-то в Саратове или в Самаре. Сейчас уже и не вспомнить, да и незачем.
Риск разрыва трахеи возрастает при использовании жестких проводников для трубки без страховочного ограничителя, но в данном случае проводник не использовался.
Главные предрасполагающие к разрыву факторы — чрезмерные усилия при проведении трубки и возраст. Трахея с возрастом истончается, теряя эластичность. Не рассчитал, приложил большее усилие, чем следовало, и получил разрыв. Шок, резкое снижение артериального давления, летальный исход. С одной стороны, врач виноват на все сто процентов. Должен был предусмотреть возможность разрыва, исходя из возраста пациентки, и действовать соответствующим образом. Но с другой стороны, это может случиться с каждым, особенно если начала сказываться усталость. Данилов перелистал ксерокопию истории болезни. Нет, усталость здесь ни при чем: время интубации — девять часов двадцать минут. Хотя, может, доктор с одной работы сразу на другую ездил, как это сейчас принято.
Далеко не каждый разрыв трахеи заканчивается шоком и смертью. Тут уж точно не повезло. В силу возраста и болезни организм пациентки ослаб, и дело закончилось так, хотя могло и лучше. Даже в таком возрасте, даже при тяжелом общем заболевании. Что наша жизнь? Игра случая. Этого врача Данилов обвинить бы не смог. Да, конечно, разрыв имел место, но тем не менее это скорее роковая случайность, нежели что-то иное, хотя и классифицируется так же, как предыдущий случай — причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Случаи разные, а обоим врачам, и Карасеевскому, и Обугову, который трахею трубкой проткнул, суд может назначить одинаковое наказание, не слишком вникая в нюансы. Олег Тарасович, скорее всего, расставит факты по полочкам для наглядности. Иначе зачем вообще заключения писать? Какой смысл? Формальность соблюсти?
Еще один случай причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. В частной клинике «Гиппократ и компания» (кто их только придумывает — такие названия?) врач анестезиолог-реаниматолог Грунец угробил (слово из жалобы, копия которой прилагалась) тридцатилетнюю москвичку, которая проходила обследование по поводу бесплодия.
В ходе обследования была назначена диагностическая лапароскопия — очень удобный хирургический метод. Операции на внутренних органах и их осмотр проводят не через большие разрезы, а через маленькие отверстия, диаметром не больше полутора сантиметров. В отверстие вводится лапароскоп — телескопическая трубка с системой линз, оснащенная источником света и соединенная с видеокамерой. Для создания свободного оперативного пространства (органы внутри нас находятся довольно плотно) брюшная полость наполняется газом, чаще всего углекислым, недорогим и безвредным, или сжатым воздухом. Живот при этом раздувается подобно воздушному шару. Разумеется, газ, подающийся в брюшную полость, должен быть стерильным.
