Песнь клетки. Медицинские исследования и новый человек - Сиддхартха Мукерджи
Сноу объединил теорию эпидемиологии с теорией патологии – перекинул мостик от потенциального риска к материальному веществу. Причиной болезни был какой-то элемент, содержавшийся в воде: клетка – ни больше ни меньше. Географический фактор в виде карты распространения заболевания был лишь ключом к пониманию ее причины, это было указание на существование физического вещества, перемещающегося во времени и пространстве и разносящего болезнь.
Вторая дисциплина – микробная теория, находившаяся еще в самом начале развития, – основывалась на том, что причиной инфекционных заболеваний являются микроскопические организмы, заражающие тело и нарушающие его физиологию.
Третья дисциплина была самой смелой – некий зачаточный вариант клеточной теории, которая утверждает, что невидимые болезнетворные микробы на самом деле являются независимыми живыми организмами — клетками, которые заразили воду. Сноу не увидел бацилл холеры под микроскопом. Но он инстинктивно почувствовал, что болезнетворные элементы должны иметь возможность воспроизводиться в теле, проникать в сточную воду и возобновлять инфекционный цикл. Инфицирующие агенты должны быть живыми существами, способными копировать самих себя.
Когда я пишу эти строки, я осознаю, в какой степени эти рамки – микробы, клетки, риск – до сих пор определяют искусство медицинской диагностики. Я понимаю, что каждый раз, осматривая пациента, я рассматриваю его случай через призму трех важнейших вопросов. Является ли причиной болезни внешний патоген, такой как бактерия или вирус? Произошло ли эндогенное нарушение физиологии клеток? Возникла ли болезнь в результате действия какого-то фактора риска – влияния патогена, семейного анамнеза или токсина из окружающей среды?
Несколько лет назад, в начале моей практики в качестве онколога, я познакомился с профессором, у которого внезапно начались приступы усталости – настолько сильные, что в иные дни он не мог спустить ноги с постели. В результате многократных визитов к многочисленным специалистам он получил список всех возможных диагнозов: синдром хронической усталости, волчанка, депрессия, психосоматический синдром или скрытый рак. И этот список продолжал удлиняться.
Все результаты анализов крови были в норме, за исключением одного, который указывал на хроническую анемию. Однако низкий уровень эритроцитов – это симптом болезни, а не причина. Тем временем усталость продолжала усиливаться. На спине профессора появилась странная сыпь – еще один симптом без видимой причины. Через несколько дней он вновь оказался в больнице – без диагноза. Рентген показал наличие пленки из жидкости, накапливающейся в двуслойном плевральном мешке, окружающем легкое. Теперь диагноз был понятен. Конечно, это был рак, ранее остававшийся в скрытой форме. Я ввел шприц между двух ребер, отобрал небольшое количество жидкости и отослал в лабораторию. Я был уверен, что в жидкости найдут раковые клетки и все станет ясно.
Однако я еще колебался, прежде чем назначить пациенту дополнительное сканирование и пункцию. Мой инстинкт восставал против мною же поставленного диагноза, и поэтому я направил мужчину к лучшему терапевту, которого знал. Это был необычный, странный человек, походивший на врача старой школы из прошлого столетия. “Не забывай обнюхивать пациента”, – посоветовал мне однажды этот Пруст от медицины и перечислил ряд болезней, которые можно диагностировать по запаху; я стоял у него в кабинете, удивленно слушал и запоминал.
На следующий день этот врач мне позвонил.
Расспросил ли я пациента о факторах риска?
Я вяло промямлил, что да, но со стыдом подумал, что полностью сосредоточился на раке.
Знал ли я, что мой пациент провел первые три года жизни в Индии? И что он ездил туда с тех пор несколько раз? Нет, я об этом не спрашивал. Мужчина рассказал, что с детства жил в Белмонте, в Массачусетсе, но я не углублялся в расспросы и не уточнил, где он родился или когда переехал в Штаты.
– Вы послали легочную жидкость в бактериологическую лабораторию? – спросил мудрый доктор Пруст.
Я был уже красный как помидор.
– Зачем?
– Затем, что это явно рецидив туберкулеза.
К счастью, в лаборатории сохранилась половина отобранной мною жидкости. Через три недели в лаборатории из нее вырастили Mycobacterium tuberculosis — возбудителя туберкулеза. Мужчину лечили соответствующим антибиотиком, и он медленно поправлялся. Через несколько месяцев симптомы исчезли.
Этот случай – урок смирения. И по сей день, когда я вижу пациента без установленного диагноза, я бормочу тихонько про себя, вспоминая Джона Сноу и моего друга терапевта, который любил обнюхивать пациентов: “Микробы. Клетки. Риск”.
Микробная теория произвела настоящий переворот в медицине. В Глазго, в Шотландии, в 1864 году, всего через несколько лет после завершения экспериментов Луи Пастера по изучению гниения (и больше чем за десять лет до того, как Роберт Кох окончательно доказал на животных, что болезни вызываются микробами), молодой хирург Джозеф Листер прочел статью Пастера Recherches sur laputrefaction (“Исследования гниения”). Он сделал смелый шаг и ассоциировал гниение, которое наблюдал Пастер в колбах с горлышком в виде лебединой шеи, с хирургическими инфекциями, с которыми сам сталкивался в больнице. В далекой древности в Индии и Египте врачи очищали инструменты кипячением. Но во времена Листера хирурги почти не думали о возможности заражения микробами16. Хирургические операции проводились в условиях невероятной антисанитарии, как будто врачи намеренно игнорировали весь исторический опыт гигиены. Например, покрытый гноем хирургический инструмент, извлеченный из раны одного пациента, могли тут же без стерилизации ввести в тело другого. Более того, хирурги использовали выражение “доброкачественный гной”, считая, что наличие гноя свидетельствует о процессе заживления. Если во время операции скальпель падал на залитый кровью и гноем пол, хирург мог запросто обтереть его о фартук той же степени чистоты и тут же использовать при операции на следующем пациенте.
Листер решил кипятить инструменты в растворе, убивающем микробов, поскольку был убежден, что именно они являлись причиной инфекций. Но в каком растворе? Он знал, что для устранения зловония канализационные и сточные воды обрабатывали карболовой кислотой, и подумал, что, возможно, она убивает микробов, являющихся источником запаха сточных вод. Действуя по наитию, он стал кипятить инструменты в карболовой кислоте. Частота постоперационных инфекций сразу уменьшилась. Раны заживали быстро, и число случаев септического шока у пациентов, являющегося бичом всех хирургических операций, также внезапно сократилось. Поначалу хирурги противились теории Листера, но доказательства становились все более и более неопровержимыми. Подобно Земмельвейсу, Листер ввел микробную теорию в медицинскую практику.
Менее чем за столетие, с 1860-х до 1950-х годов, стерильность, гигиена и антисептика – единственно возможные методы предотвращения инфекций – в значительной степени были усилены изобретением антибиотиков, уничтожающих микробные клетки. В
