Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

В., шестой ребенок в семье, выросла в условиях очень нестабильных раннедетских отношений со своими родителями, которые уже в течение многих лет были больны алкоголизмом. Эта семья давно известна управлению по делам молодежи как «проблемная». Со старшими братьями и сестрами В. уже были значительные трудности из-за их асоциального и агрессивного поведения (трое детей помещены в воспитательные учреждения, одна сестра живет в детском доме, и только В. с братом, который старше ее на два года, все еще живут с родителями). Из отчетов управления по делам молодежи известно, что стиль повседневных отношений в этой семье характеризуется агрессивными разборками между родителями, а также между родителями и детьми. Видимо, В. очень рано усвоила, что проявления агрессии – преимущественно вербальная агрессия в форме ругательств и «приставания» – это повседневные формы установления привязанности и контакта. При первом контакте с девочкой я узнаю это непосредственно на собственном опыте, столкнувшись с тем, что оскорбления для В. – возможность прямо и лично вступить в отношения со мной. Но в повседневных отношениях в школе и с соучениками эти агрессивные попытки установить отношения приводят к прямо противоположному результату – к внезапному прекращению отношений. Действия В. невозможно объяснить на чисто поведенческом уровне, потому что хотя она своими агрессивными формами поведения и вербальными оскорблениями, как правило, привлекает внимание других людей, но встречает в ответ лишь отвержение. Понятно, что с этих позиций невозможно понять продолжающееся так долго агрессивное поведение. Однако агрессивное поведение можно понять как форму нарушения привязанности, потому что первичный паттерн привязанности был установлен через ссоры с матерью. На предложение лечь в стационар В. реагирует явным протестом против разлуки и отчетливо проявляет поведение привязанности. Оскорбления и ругательства лишь подливают масла в огонь. Конечно, агрессивные выяснения отношений могут быть также выражением раннего гнева и разочарования В. в своей матери. Однако тогда мы могли бы ожидать более явного отмежевания и дистанцирования В. от матери, так как она накопила большой опыт фрустрирующего социального взаимодействия и знает, что эти фрустрации будут продолжаться. С позиций теории привязанности можно понять привязанность жертв изнасилований, насилия и жестокого обращения к своим мучителям5. Агрессия для В.– это знакомое средство установления и интенсификации привязанности между ней и матерью.

Ход терапии

После нескольких бесед стало ясно, что у родителей В. нет ни понимания необходимости лечения, ни соответствующей мотивации. Однако с точки зрения привязанности, помещение в стационар, хотя и вполне целесообразное в терапевтическом смысле, не казалась многообещающим, потому что, как показывает опыт, такие дети, как В., довольно быстро убегают оттуда и возвращаются домой. Такое поведение сильно подрывает готовность многих учреждений к сотрудничеству, и эти дети начинают «бродяжничать», циркулировать между различными учреждениями, детскими домами и приемными семьями. Бывают периоды, когда они снова и снова ищут интенсивного контакта со своими родителями. Родители из таких семей, со своей стороны, также часто приводят в движение все рычаги, чтобы в случае насилия и жестокого обращения с их детьми в приемных семьях или воспитательных учреждениях выяснить их местопребывание. По этой причине мы обсудили с родителями В., с ней самой и с управлением по делам молодежи возможность присмотра за ней в специальной группе совместного проживания нескольких девочек и девушек недалеко от места жительства ее родителей. Эта попытка решения проблемы была испробована. В. попробовала пожить в такой группе, в результате чего возможность контакта между девочкой и ее родителями не прекращалась, а привязанность могла поддерживаться в структурированных условиях. На такое решение согласились как родители, так и ребенок. С сотрудниками этого детского учреждения была продумана и обоснована с точки зрения теории привязанности возможность посещения В. родителями и пребывания ее в родительском доме в выходные дни.

Раньше, в начале моей карьеры, я считал бы такой подход малоэффективным. Я выступал за более строгое разделение родителей и ребенка и за стационарное лечение в отделении детской психиатрии, потому что, учитывая предыдущие ожесточенные «разборки» между родителями и ребенком, исходил из того, что между ними нет привязанности. При ярости, разочаровании и агрессивном поведении В. по отношению к родителям я ожидал, что расставание с родителями будет облегчением для В., когда она уже не будет испытывать фрустраций.

Заключительные замечания и катамнез

В вышеописанных условиях помещение ребенка в детское учреждение при контакте с родителями (в виде посещений), при сохранении отношений привязанности девочка успокоилась и стала развиваться более гармонично. Она смогла снова регулярно ходить в школу, а при растущей привязанности к наставницам в группе совместного проживания у нее появилась возможность поддерживать привязанность к своим родителям, с учетом ее потребности в близости и дистанцировании. При агрессивных стычках с родителями и невозможности общаться с ними, когда они были пьяны, она могла сама дистанцироваться от них и вернуться в группу совместного проживания, что помогало ей справляться с ситуацией. Теперь ей не нужно было проявлять агрессию к родителям, чтобы добиться от них выражения привязанности.

Подводя итоги, хочу подчеркнуть, что, когда речь идет об агрессии, насилии и злоупотреблениях, нужно учитывать основные положения теории привязанности. Как правило, мы исходим из необходимости разделения преступника и жертвы. К сожалению, еще недостаточно исследовано значение травмы для привязанности ребенка, с одной стороны, и влияние на детское развитие расставания, вызванного травмой, – с другой. Констелляции отношений, которые допускают структурированный контакт между преступником и жертвой в виде посещений и обеспечивают тем самым некий баланс между привязанностью и расставанием, по моей оценке, еще слишком мало опробованы, потому что при изучении взаимоотношений между преступником и жертвой до сих пор еще слишком мало учитывались принципы, основанные на теории привязанности.

Первичное знакомство и симптоматика

Пятилетнюю Д. привела ко мне ее мать; девочка, по словам матери, уже в течение 3 месяцев отказывалась ходить в детский сад. Мать не могла объяснить себе такое поведение дочери, ведь до этого ребенок всегда с удовольствием ходил в детский сад.

Во время первичной беседы Д. поддерживает телесный контакт с матерью: девочка стоит рядом с ней, держит ее за руку, взгляд постоянно направлен матери в лицо. Когда в ходе дальнейшего рассказа женщина начинает плакать, Д. взбирается к ней на колени, руками вытирает ей слезы и нежно утешает.

Анамнез

Д. – первый и единственный ребенок родителей, которые расстались полгода назад. Отец – совершенно неожиданно для матери – переселился в другую квартиру, и для молодой женщины «весь мир рухнул» (плачет). У Д. был очень глубокий и сердечный контакт с отцом. Согласно условиям, регулирующим их свидания, она может встречаться с отцом раз в 2 недели. Из-за расставания с мужем мать впала в сильную депрессию и поэтому находится на психиатрическом лечении. Мать думает, что Д. очень страдает от того, что приходится разрываться между ней и отцом. После посещений отца по выходным Д. всегда выглядит «совершенно расстроенной и растерянной». Потом по понедельникам она не может расстаться с матерью и отказывается идти в детский сад.

Во время второй беседы я узнал от матери девочки, что четыре месяца тому назад она грозила, что вместе с дочерью покончит жизнь самоубийством. Д. была этим очень обеспокоена, с того дня она уже не засыпала в своей собственной кровати, а хотела спать в отцовской кровати рядом с матерью.

Д. была, по словам ее матери, желанным ребенком; раннедетское развитие девочки мать описала как идеальное и ничем не примечательное. Из-за ребенка женщина бросила работу, чтобы целиком посвятить себя семье. Раньше Д. всегда была живым и сияющим от счастья ребенком, любопытным и общительным. Она, по словам матери, с удовольствием посещала детский сад, где ее все любили. А сейчас она грустная, просто сидит дома, не хочет идти в детский сад, не выходит из дома. Мать считает, что во всем виноват отец, потому что ушел из семьи.

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что Д. вполне сформировала надежную основу привязанности к своей матери, но в рамках острой стрессовой реакции на ситуацию расставания родителей у девочки возникло нарушение привязанности с инверсией ролей. Д. переживает из-за того, что мать в депрессии. Видимо, расставшись с отцом, мать сильнее привязывает дочь к себе, чтобы использовать ее в качестве «антидепрессанта». Угроза матери лишить себя жизни вместе с ребенком очень напугала Д., так что она теперь усиленно заботится о ней. В ходе первичной беседы можно наблюдать, как в рамках инверсии ролей Д. взяла на себя ответственность за свою мать и утешала ее в горе. В то же время Д. не может больше проявлять своего нормального, до сих пор свойственного ей, исследовательского поведения с посещением детского сада и контактами с друзьями; ведь теперь она, беспокоясь за жизнь своей матери, внимательно наблюдает за ней и эмоционально ее поддерживает. Когда по выходным во время посещений отца Д. расстается с матерью, ей приходится опасаться, что мать из-за своей депрессии может покончить с собой, поэтому во время этих визитов она испытывает особенно сильный конфликт привязанности. Наряду с типичным конфликтом привязанности в том виде, в котором он проявляется у детей разведенных супругов, с поведением привязанности к обоим родителям, здесь имеет место драматическое обострение ситуации, потому что из-за депрессии матери и ее суицидальных угроз приходится считаться с возможностью реальной потери матери, а не только с ухудшением отношений с ней, когда дочь встречается с отцом.