Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике
Анамнез
Мать сообщила, что П. – ее первый и единственный ребенок. Беременность была «самым прекрасным временем» в ее жизни, лишь о родах она вспоминает как о чем-то «ужасном». Вскоре после них она некоторое время болела, после моих расспросов выясняется, что это был послеродовой психотический эпизод. Однако благодаря медикаментозному лечению заболевание спустя 4 недели постепенно прошло. О содержании психоза я ничего не узнал, и было ясно, что мать не хотела об этом говорить. Дальнейшие этапы развития П. и его детство были описаны как идеальные. Отсутствие стадии упрямства мать воспринимала как «здоровое», а не необычное явление, потому что «не выносит упрямых детей». Так как она из-за своего заболевания не могла кормить П. грудью, она до сих пор «великодушно позволяет своему сыну пососать молочко из бутылочки через соску для лучшего засыпания», чтобы он «мог наверстать упущенное кормление грудью».
В результате моих расспросов выявились и другие проблемы расставания, например, при засыпании. П. не мог заснуть, находясь в комнате один. Чаще всего он засыпал в присутствии родителей, на диване в гостиной с бутылочкой молока.
Отец был очень занят по работе и возвращался домой поздно вечером, поэтому П. вечерами разрешали не ложиться спать рано, чтобы отец и сын могли поиграть вместе. Ведь, по словам матери, отец очень важен для развития мальчика (она где-то прочитала об этом). Так как П. засыпал поздно, а по утрам мать давала ему выспаться, она не могла отправлять его в детский сад рано, когда приводили других детей.
Во время первичной беседы мать вдруг вскочила, спустила испуганного П. на пол и без комментариев поспешно покинула помещение. Я был совершенно сбит с толку ее поведением. П. взвыл и пронзительно закричал, но не последовал за своей матерью. Я попробовал успокоить его, сев рядом на пол и предложив ему вместе поиграть в машинку. Кроме того, я заверил его, что его мама наверняка скоро вернется и что я ведь тоже здесь. Но сам я испытывал все нарастающее раздражение и неуверенность, не зная, что могло случиться с его матерью. Примерно через 3 минуты она снова появилась, очень довольная, но слегка запыхавшаяся. Она забыла выключить фары своего автомобиля – с таким замечанием она села на стул и без комментариев снова взяла П. с пола и посадила к себе на колени, хотя он как раз только-только начал проявлять интерес к полицейской машинке. П. позволил проделать все это с собой, но прижимался к матери уже не так крепко, как прежде. Более того, теперь он, выпрямившись, сидел на коленях своей матери и с любопытством изучал глазами игровую комнату.
Я протянул ему полицейскую машинку, и П. начал играть с ней, катая ее по столу перед собой. Все это время он вопил и беспрерывно плакал, что напоминало отчасти крик о помощи, а отчасти раздраженное брюзжание. В конце концов он демонстративно бросил машинку на пол, чтобы тут же прильнуть к матери. Затем, после некоторого колебания, он принял мое повторное предложение поиграть с машинкой и снова начал возить ее по столу. Мать попыталась успокоить его словами: «Не валяй дурака!» Но внимание ее было приковано ко мне, и она так прокомментировала эту сцену: «Вот теперь вы сами могли убедиться в том, что П. не спускает меня глаз и тут же устраивает жуткую сцену, если я вдруг на короткое время отлучаюсь».
Я пользуюсь моментом, чтобы поговорить с ней о своем собственном раздражении по поводу ее внезапного исчезновения; я сказал, что беспокоился за нее. Она была поражена и удивлена, что ее исчезновение могло иметь для меня какое-то значение, ведь это было всего лишь мгновенье. Она сообщила, что и сына она очень быстро высаживала из машины у дверей детского сада, иначе ей было никак не уйти.
Я обсудил с ней эту ситуацию и объяснил, что П., стоя у двери детского сада, мог чувствовать примерно то же, что и я несколько минут назад, когда она расставалась с ним без ясного и понятного прощания. Для нее это был совершенно новый аспект, потому что до этого она исчезала быстро, пока П. не заметит, чтобы уйти до того, как он начнет «кричать» (этих криков она не выносила).
Соображения относительно динамики привязанности
Можно предположить, что течение раннего младенческого периода было нарушено сепарационными трудностями матери в конце беременности и ее психотическим эпизодом. Сцена во время первичной беседы также указывает на то, что мать в своем поведении привязанности, с одной стороны, слишком «цепляется» за П., не оставляя ему места для исследования окружающего мира, а с другой, из-за собственных сепарационных проблем очень резко и внезапно расстается с ним. Это происходило как у дверей детского сада, так и во время нашей первой беседы. Возможно, это могло привести к формированию у П. амбивалентного паттерна привязанности. Его чрезмерное цепляние полностью вышло на первый план, а агрессивные формы поведения, как при паттерне амбивалентно-ненадежной привязанности, наблюдались в меньшей степени. Однако можно утверждать, что скрытая причина этого нарушения привязанности состоит в том, что у матери есть проблема сепарации, а также что она нечутко ведет себя, когда ухаживает за ребенком и общается с ним. И все-таки есть основания предположить, что мальчика можно заинтересовать сферой исследовательской деятельности и помочь ему в ситуации расставания. В пользу этого говорят отношения П. с отцом, который, несмотря на занятость на работе, по вечерам все-таки находит время, чтобы поиграть с сыном. Чрезмерное цепляние при тяжелом нарушении привязанности приводит к ярко выраженной сепарационной проблематике и сопровождается сильно затрудненным исследовательским поведением. Это проявляется не только у дверей детского сада, но и в вечернем ритуале засыпания, когда пятилетний мальчик не может уснуть в отсутствие родителей.
Ход терапии
Лечение ребенка в виде игровой терапии, которое я предложил, матери трудно было себе представить, потому что П., по ее мнению, не мог оторваться от нее даже для того, чтобы поиграть. Хотя отец и представлял это по-другому, но предложение о таком лечении разбилось о категорическое «нет» матери. Она хотела получить скорее «консультацию для родителей», как обеспечить своему ребенку возможность ходить в детский сад, а затем и в школу. Поэтому лечение состояло из «консультаций» (собственно говоря, это была терапия матери с частотой 1 сеанс в неделю), а также из бесед с матерью и отцом примерно раз в 3 недели. Мать с удовольствием приняла такой лечебный сеттинг. Она хотела более частых контактов, которые затем и устанавливала, звоня между встречами и задавая по телефону вопросы о поведении П. и о том, как ей на него реагировать.
На первом плане терапии находилась собственная сепарационная проблематика матери. У нее до сих пор были очень близкие, почти симбиотические отношения с собственной матерью, с которой она созванивалась по телефону иногда по нескольку раз в день. Вообще она была весьма неуверенна в своих родительских компетенциях и испытывала явные проблемы с самооценкой, которые распространялись не только на воспитание детей. По мере терапии я все больше и больше становился надежной базой привязанности для матери мальчика. Благодаря этому через три месяца она научилась по утрам отводить сына в детский сад и с помощью воспитательницы справляться с расставанием, потому что она знала, что сразу после этого могла прийти ко мне на терапевтический сеанс. Этот сеттинг давал ей достаточно уверенности и надежности, чтобы по утрам она могла расставаться со своим сыном. В дальнейшем я смог договориться с отцом и добиться, чтобы он проявлял еще большую активность как партнер в рамках триангуляции. Он стал чаще планировать свою профессиональную деятельность таким образом, чтобы по утрам самому отводить сына в детский сад. Звонок воспитательницы отчетливо показал мне, что она прикладывает все силы, чтобы облегчить ситуацию расставания для П., стараясь как можно скорее вовлечь его в игру с другими детьми. Я обратил ее внимание на то, что для П. сначала нужно создать надежную базу в отношениях с ней, чтобы использовать ее как вторичное значимое лицо и оторвать мальчика от его амбивалентной привязанности к матери. И эта интервенция, и новый сеттинг в детском саду с ограниченным по времени индивидуальным попечением со стороны воспитательницы позволили мальчику стать более самостоятельным, так что он стал расставаться с матерью лишь с небольшим протестом.
Когда через полгода П. уже без особого сопротивления ходил по утрам в детский сад, родители увидели, что цель лечения достигнута. За это время изменился и процесс засыпания мальчика. Теперь он мог засыпать один в своей постели, правда, при открытой двери и с включенным светом. При этом ему было важно, чтобы его укладывал спать именно отец.
