Жан-Мишель Кинодо - Приручение одиночества. Сепарационная тревога в психоанализе
Присутствие объекта как источник психической боли
Если отсутствие аналитика может переживаться анализандом более или менее болезненно, то и восприятие присутствия аналитика может быть причиной более или менее выраженной психической боли и тревоги: аналитик может восприниматься бесчисленным количеством способов, которые вызывают боль и страдание – к примеру, когда присутствующий аналитик воспринимается как свободный человек (то есть способный уйти), который имеет пол (то есть может иметь сексуальные отношения с другим человеком).
В сущности, анализанды, которые сильно реагируют на сепарации в связи с отсутствием аналитика, наименее толерантны и к его присутствию, представляющему для них бессознательный источник фрустрации, стимуляции и зависти, которые так нелегко переносить. С продвижением анализа присутствие аналитика легче воспринимается и переносится и сепарационная тревога постепенно прокладывает путь специфическим тревогам эдипальной ситуации и желанию знать аналитика, а не обладать им. Тем не менее, когда анализанд нетерпим к присутствию аналитика, это сопровождается усилением ненависти и конфликта амбивалентности – то есть возобновлением негативного переноса.
Негативный перенос, проистекающий из восприятия позитивных качеств объекта, был предметом изучения многих авторов: хотя Сигал (Segal, 1965) отмечала, что психотики склонны избегать болезненных чувств, связанных с депрессивной позицией, Розенфельд (Rosenfeld, 1971) продемонстрировал роль зависти в восприятии позитивных качеств объекта. Со своей стороны, Мельтцер (Meltzer, 1988) подошел к понятию «эстетического конфликта». По его мнению, ребенок, открывший мать, обнаруживает перед собой человека, представляющего для него загадку. Он может страдать от того, что не знает всего об объекте, но может успокаиваться, когда обнаруживает, что поведение объекта имеет смысл, даже если он при этом понимает, что никогда не сможет постичь его во всей полноте: удовольствие от знания объекта займет место удовольствия обладания им (Meltzer, 1988).
Когда аналитические встречи прерываются, нам приходится часто наблюдать проявления регрессии и отступления, вызванные чувствами, связанными с депрессивной позицией, рецидивом зависти к аналитику или «эстетическим конфликтом». Я полагаю, что эти реакции должны тщательно отграничиваться от реакций тревоги на сепарацию: в наших интерпретациях важно разделять проявления психической боли, возникающей в результате отсутствия и связанной с сепарационной тревогой, и острым восприятием того, что представляет для субъекта присутствие объекта именно тогда, когда он нуждается в нем.
Сепарационная тревога как синдром?
Представляют ли повторяющиеся клинические проявления, демонстрируемые анализандами, страдающими от сепарационной тревоги, специфическую психопатологическую организацию? Некоторые авторы – такие, как Гекс в «Неврозе покинутости» (Geux, 1950), переименованном позднее в «Синдром покинутости» (Qumodoz et al., 1989), – пытались охарактеризовать клиническую картину.
У меня было несколько анализандов, основные симптомы которых были связаны с сепарационной тревогой. Эти симптомы до такой степени вторгались в аналитический процесс, что вытесняли другие трансферентные конфликты на задний план. Хотя все эти проявления можно было объяснить одним и тем же механизмом, я не думаю, что их можно рассматривать как самостоятельную психопатологическую организацию – их, самое большее, можно расценивать в качестве синдрома.
Некоторые анализанды проявляют столь интенсивную сепарационную тревогу, что аналитик может лишь гадать о том, насколько можно контейнировать и глубоко проработать эти симптомы в аналитическом сеттинге. Мой опыт показывает, что невозможно вывести корреляцию между интенсивностью этого типа тревоги и прогнозом для анализанда. Я обнаружил, что наиболее шумные и эффектные проявления не означают менее благоприятного прогноза и не доказывают меньшую анализабельность.
Негативная терапевтическая реакция и сепарационная тревога
Приступы негативной терапевтической реакции могут приписываться ряду различных факторов. Среди них сепарационная тревога является самой главной, как считают многие современные авторы, хотя и принадлежащие к разным теоретическим направлениям.
Важность сепарационной тревоги – в смысле тревоги дифференциации, – которая является источником негативной терапевтической реакции, подчеркивалась аналитиками разных школ в 1979 году в Лондоне, на конференции Европейской психоаналитической федерации, посвященной этому вопросу. Хотя каждый выступающий использовал разные аргументы для того, чтобы объяснить необходимость быть вместе с объектом и не отделяться от него, их клинические выводы не сильно отличались. Например, у Понталиса (Pontalis, 1981) негативная терапевтическая реакция является способом предупреждения развития союза с аналитиком: «Разрыв с аналитиком является способом удержания его, и это не то же, что сепарация от него». Бежуа и Бежуа (Begoin, Begoin, 1981) показали, что негативные терапевтические реакции могут различаться в соответствии с природой превалирующей тревоги. Кроме того, в случае, когда преобладает зависть, они полагают, что имеет место негативная терапевтическая реакция, основанная на катастрофической сепарационной тревоге, связанной с адгезивной идентификацией:
Эта тревога считается результатом переживания сепарации субъекта от объекта, который кажется ему недоступным и не отделимым от него, вследствие преобладания адгезивного стиля отношений, в которых физическое и психическое не воспринимается как отличное друг от друга (Begoin, Begoin, 1981).
Грюне (Grunert, 1981) считает, что общий знаменатель негативной терапевтической реакции лежит в процессе сепарации-индивидуации, описанном Малер с соавт. (Mahler, 1975), на которую он ссылается. По мнению Малер, негативная терапевтическая реакция является результатом проблемы отделения от диады мать-дитя, которая воспроизводится в переносе, но имеет не только негативное значение.
Другие авторы так же обращали внимание на важность сепарационной тревоги как фактора негативной терапевтической реакции. Например, Гаддини (Gaddini, 1982) считает, что тенденция к интеграции приводит к конфронтации с тревогой, вызванной признанием того факта, что объект отделен навсегда. Лиментани (Limentani, 1981) ссылается на катастрофические реакции, которые иногда наблюдаются у анализандов в конце анализа, что может быть отнесено к упорству фантазий слияния, которые доминировали в переносе, но не были проанализированы и вышли на передний план тогда, когда пациент внезапно осознал свою отдельность от аналитика.
Понятие негативной терапевтической реакции в настоящее время расширяется до такой степени, что зачастую трудно отграничить ее в клинической практике от других факторов, которые нарушают развитие аналитического процесса: к ним относятся негативный перенос, непреодолимое сопротивление, или терапевтический тупик. Расширение этого понятия, вероятно, приводит к путанице в оценке различных компонентов, содержащихся в определенной ситуации переноса.
В своей работе Мальдонадо (Maldonado, 1989) пытается провести различия между негативным переносом, негативной терапевтической реакцией и тупиковой ситуацией в связи с сепарационной тревогой. По его мнению, негативный перенос не прерывает аналитический диалог, и отношения с аналитиком остаются позитивными, даже когда анализанд проявляет негативное, враждебное отношение. Напротив, при негативной терапевтической реакции негативное отношение анализанда разрушает прежние позитивные элементы отношений коварным образом, под управлением компульсивного повторения. Согласно Мальдонадо, негативная терапевтическая реакция является особенно выраженной у некоторых пациентов, которые испытывают непреодолимые трудности при столкновении с сепарационной тревогой в связи с регулярными перерывами в аналитическом лечении. У этих пациентов опасность разрушения позитивных аспектов негативными возрастает с приближением окончания анализа. Мальдонадо считает, что бессознательный тайный сговор аналитика в контрпереносе более важен в тупиковой ситуации, чем при негативной терапевтической реакции.
Мой опыт показывает, что желание быть наедине с объектом и не отделяться от него часто приводит к негативной терапевтической реакции. У многих анализандов я наблюдал повторяющиеся отступления после того, как они продвигались вперед, поскольку, согласно материалу ассоциаций и сновидений, прогресс представлял невыносимые утрату и сепарацию. У некоторых анализандов бессознательное желание не расставаться с объектом проявлялось стойкими привязанностями к объектам или их заместителям, которые были особенно устойчивы к изменениям. У других анализандов страх, что продвижение в анализе может привести к неминуемой утрате объекта, связан с потребностью во всемогущем контроле и господстве над объектом, которое может найти выражение в соматическом заболевании или несчастном случае. Тогда, благодаря телесному повреждению, анализанд, будучи во власти инстинкта смерти и инстинктивного слияния, в расщепленной части своего Эго бессознательно продолжает быть наедине с объектом и не отделяться от него, что я описал в статье, посвященной субъекту (J‑M. Quinodoz, 1989с).
