Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии
Наблюдались большая (p<0,05) длительность депрессивного расстройства и большее количество эпизодов, если аффект в дебюте был смешанным. Дисгармоничность, а особенно диссоциированность структуры триады в первом эпизоде способствовали увеличению количества депрессивных эпизодов.
Установлено, что на частоту ремиссии влияют длительность заболевания и количество эпизодов. При этом, чем дольше развивается расстройство и чем больше количество эпизодов, тем достоверно (p<0,05) реже эпизод завершается выходом в ремиссию. Также выявлено, что однородность аффективного звена и гармоничность структуры в первом эпизоде заболевания оказывают существенное влияние на дальнейшее течение заболевания, его длительность, количество эпизодов и ремиссию.
В то же время доказано, что модальность аффекта первого эпизода не влияет на вышеприведенные показатели в такой степени. Длительность наблюдаемого эпизода при трех выделенных подтипах заболевания достоверно не различалась. Установлено, что среднее длительности (в днях) при апатическом подтипе составляло 86,1+8,9, при апато-тоскливом – 100,6+17,6, при апато-тревожном – 92,0+13,8. В наблюдениях, где ведущим аффектом в первом эпизоде был апатический, длительность составила 80,7+11,3 дней, тогда как в случаях, когда ведущий аффект первого эпизода был тревожный или тоскливый, – 96,0+8,5. Достоверной связи между длительностью эпизода и модальностью аффекта в начале заболевания не обнаружено.
Вышеприведенные результаты позволяют уверенно идентифицировать апатические депрессии с учетом всего разнообразия психопатологических проявлений и отличать проявления собственно апатии в аффективном спектре от схожих по клиническим проявлениям состояний, а также осуществлять прогностическую оценку депрессивных расстройств, в аффективном звене которых апатический аффект является ведущим.
Заключение
Апатия (от греческого apatheia – бесчувственность) большинством современных авторов трактуется как нарушение эмоционально-волевой сферы, характеризующееся отсутствием эмоциональных проявлений, вялостью, безразличием к себе и близким, к происходящему вокруг, отсутствием желаний, жизненных побуждений, бездеятельностью. В основу исследования было положено описание апатии К. Ясперсом: «этим термином обозначается отсутствие чувств. Когда все чувства отсутствуют, больной, находящийся в полном сознании, не утративший ориентировки и способности видеть, слышать, наблюдать и вспоминать, относится ко всему, что с ним происходит, с полным безразличием. Для него не существует разницы между событиями, способствующими его счастью и удовлетворению, и тем, что причиняет скорбь, чревато опасностями, грозит уничтожением. Он – “живой труп”. В этих условиях не существует побудительных мотивов для действий; апатия приводит к абулии. Кажется, что тот единичный аспект психической жизни, который мы называем осознанием объектов внешнего мира, оказался изолирован от всех остальных; сохранилось только разумное понимание мира как объекта» [Ясперс, 1913].
Данная работа посвящена изучению проявлений апатии в рамках аффективных расстройств, поэтому понятия «апатия» и «апатический аффект» в этом контексте используются как синонимы.
Материалом для данной работы послужили наблюдения за пациентами, обследованными в клиническом отделении Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. В исследование были включены больные, чье состояние соответствовало критериям МКБ-10 (ВОЗ, 1990, 1992) для:
F 31.3 Биполярное аффективное расстройство. Депрессивный эпизод;
F 32 Депрессивный эпизод;
F 33 Рекуррентное депрессивное расстройство.
В ходе исследования изучены особенности психопатологической структуры депрессии с преобладающим апатическим аффектом у 100 больных (41 мужчина и 59 женщин в возрасте от 17 до 71 года). Состояние 10 больных оценивалось как биполярное аффективное расстройство, 23 – как депрессивный эпизод, 67 – как рекуррентное депрессивное расстройство.
К апатическим депрессиям были отнесены состояния, в которых на первый план выступали снижение уровня эмоционального реагирования как на условно «положительные», так и на условно «отрицательные» стимулы, отсутствие желания и стремления к какому-либо виду деятельности, инертность, безразличие, уменьшение или полное отсутствие привычных потребностей, невозможность или затруднение умственных и физических усилий.
Психопатологический анализ структурных особенностей депрессий выявил выраженное преобладание апатического аффекта (51 %), ведущий апатический аффект сочетался с тоскливым (18 %) или тревожным (23 %). В соответствии с этими особенностями аффективной составляющей были выделены три подтипа апатической депрессии: апатический подтип, апато-тоскливый подтип и апато-тревожный подтип.
Следует отметить, что большая часть пациентов состояла в устойчивых партнерских отношениях (брак, гражданский брак), более половины имели детей. Отмечен высокий уровень образования у обследуемых больных и достаточно высокий социальный статус. Во всех трех подтипах среди больных преобладали женщины.
Апатия, будучи феноменом негативной аффективности, часто рассматривается как своего рода «дефектное» состояние. Анализ имеющихся анамнестических данных позволяет предположить, что появление апатии в структуре наблюдавшегося эпизода не предопределялось характером ведущего аффекта в начале заболевания. Не представляется возможности утверждать, что вне зависимости от ведущего аффекта в начале заболевания развитие депрессивного расстройства приводит к обязательному преобладанию апатии в структуре депрессии, так как в исследование включались только больные с ведущим апатическим аффектом.
Согласно имеющимся данным однородность аффекта и гармоничность структуры в первом эпизоде заболевания влияют на дальнейшее течение заболевания, его длительность, количество эпизодов, ремиссии. В нашем исследовании наибольшее количество эпизодов, завершившихся ремиссией, наблюдалось в тех случаях, где ведущий аффект был однородным: 80 % при апатическом, 70 % при тоскливом и тревожном.
Достоверной связи между модальностью аффекта в начале заболевания и длительностью эпизода не обнаружено, а длительность наблюдаемого эпизода в трех выделенных подтипах достоверно не различалась.
Апатические расстройства в апатическом подтипе являлись наиболее значимым проявлением депрессии. Главная особенность апатического подтипа – беспричинное снижение «хотения» без четкого субъективного ощущения снижения настроения, то есть настроение характеризовалось как «пустое», «никакое». Больные становились пассивными, безынициативными. Идентификация потребностей, желаний, расстановка приоритетов их удовлетворения, оценка их «гедонистической» значимости была затруднена из-за недостаточной силы эмоционального реагирования на те или иные стимулы. Утрата интересов и побуждений сменялась ощущением бессмысленности существования. Затруднения в принятии решений вызывали чувство бессилия.
Идеаторные нарушения проявлялись в снижении способности к фиксации мыслей на каком-либо объекте, вопросе и в нецеленаправленности мышления, а именно в трудностях сосредоточения на определенной проблеме или поиске ее решения, обусловленных отсутствием дифференцированного эмоционального отношения к ней. Простейшая работа выполнялась без интереса и желания, с усилием. При этом отмечалось уменьшение интенсивности самопринуждения, увеличение способности концентрироваться на осуществляемой деятельности по мере выполнения поставленной задачи – врабатываемость. Способность к самопринуждению определялась субъективной преморбидной значимостью рода деятельности.
Изменения в моторной сфере были неяркие, «стертые»: движения вялые, неторопливые, лишенные выразительности, выражение лица маскообразное, взгляд неподвижен и тускл. Большую часть времени бодрствования больные старались лежать.
Характерными личностными особенностями больных этого подтипа были черты, присущие зависимым, тревожным и шизоидным личностям. Отсутствие эмоциональной активности, безразличие воспринимались больными как следствие болезни, а не ее содержанием. Свойственным было двойственное отношение к апатии. С одной стороны, понимание и признание ее болезненного характера, проявляющееся своеобразной борьбой с нею, пассивной готовностью любым способом вернуть себе прежнюю активность и интерес к жизни. С другой стороны – примирение, стремление приспособиться к своему состоянию.
Отмечалась инвертированность суточных колебаний аффекта с характерной «кривой работоспособности». Чаще всего апатию считали результатом переутомления, следствием каких-либо неприятных событий, потребовавших значительного эмоционального включения. Однако попытки «отдохнуть» не приносили ожидаемого результата, состояние становилось более тягостным. Возрастание объема этих усилий совпадало по времени с признанием болезненности состояния и необходимости лечения.
