Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии
Под ремиссией понималось состояние без остаточной симптоматики, влияющей на социально-психическое функционирование спустя 6–8 месяцев после начала депрессивного эпизода [Вертоградова и др., 1978, Краснов, Гурович, 2000; Петухов, 2005].
Исследование структуры триады выявило закономерности течения заболевания в зависимости от того, гармоничной, дисгармоничной или диссоциированной она была в первом эпизоде. Как представлено в табл. 21, частота ремиссий при дебютной гармоничной триаде была выше, чем при дисгармоничной и диссоциированной. Депрессивный эпизод завершался ремиссией при гармоничной структуре триады в 90 % случаев, при дисгармоничной – в 60 %, при диссоциированной – в 50 % наблюдений. Таким образом, чем ближе структура депрессии к гармоничной, тем чаще эпизоды оканчивались ремиссией.
Таблица 21. Структура депрессивной триады у больных с различным типом заболевания (n=77)
Выявлены достоверные (p<0,05) различия между показателями при депрессивных расстройствах, где апатия являлась ведущем аффектом в первом эпизоде, и при тех вариантах заболевания, где апатия появлялась не ранее второго эпизода. Так, в первом случае (24 наблюдения) постепенное нарастание апатических расстройств наблюдалось в 62 % случаев. Острое, без инициальных знаков развитие апатических расстройств отмечалось в 38 % наблюдений. Большую часть этой клинической группы составляли наблюдения из апатического подтипа. Особенностью их являлось то, что на начальных этапах депрессивного состояния снижение активности, нарушение работоспособности, расстройства мышления были незначительными, что соответствовало легкой степени выраженности апатии при незначительной выраженности других составляющих депрессивного синдрома. На высоте депрессивного состояния снижение активности становилось тотальным, безразличие достигало крайней степени, интерес к чему бы то ни было отсутствовал, то есть апатические расстройства приобретали степень выраженных.
В 62 % случаях этого варианта развития депрессии апатические расстройства первого эпизода приобретали затяжное течение. При этом в трети случаев, согласно анамнестическим данным, постепенная редукция апатической симптоматики выявляла личностные изменения. Период катамнестического наблюдения за этой группой составлял от 6 месяцев до 1,5 лет (12 наблюдений). При этом у большинства пациентов (66,7 %) не отмечалось повторного обострения апатических расстройств. В тех случаях, когда происходило обострение аффективного расстройства (33,3 %), оно начиналось с появления и нарастания тоскливой симптоматики с мерцающими апатическими проявлениями.
При втором варианте развития заболевания, когда апатия появлялась не ранее второго эпизода (53 наблюдения), апатические расстройства развивались на фоне длительного течения заболевания. Апатические нарушения проявлялись на разных этапах развития заболевания. Достоверных корреляций между появлением апатических расстройств и количеством эпизодов выявить не удалось.
Течение заболевания с фазами в виде тоскливых депрессий (56 %) от приступа к приступу сопровождалось усилением идеомоторного торможения, а также соматических признаков депрессии. На высоте первых трех эпизодов, предшествовавших апатической депрессии, наблюдалось постепенное нарастание апатических проявлений в каждом последующем приступе, с переходом в апато-тоскливую депрессию. Следует отметить, что, наряду с нарастанием апатических расстройств, при каждом новом эпизоде уменьшалась выраженность идеомоторного торможения и чувства тоски. Интенсивность апатии была различной: от легкой до выраженной степени. У обследуемых в процессе терапии редукции подвергалось сначала чувство тоски и в последнюю очередь – апатические расстройства, либо после редукции тоски оставалась картина депрессии с ведущим апатическим аффектом.
Наибольшая продолжительность отмечалась при апато-тоскливой депрессии с выраженным апатическим компонентом, однако вскоре выраженность тоскливых включений и идеомоторного торможения снижалась. Депрессия приобретала своеобразный монотонный, «матовый» характер, приближавший ее к апатическому подтипу. Этот этап был относительно коротким и всегда свидетельствовал о скорой редукции апатических расстройств. В этих наблюдениях отсутствовала или была незначительно выражена «борьба с апатией». В 44 % наблюдений до развития апатического подтипа заболевание протекало в виде тревожной депрессии с неврозоподобной симптоматикой, телесными сенсациями. При этом апатия развивалась на высоте приступа, отмечалось одновременное проявление апатии и тревоги. Постепенно вместе с редукцией тревоги усиливалась апатия, и депрессия переходила в апатический подтип.
Таким образом, апатические расстройства не занимали весь эпизод, а являлись лишь его частью. Необходимо отметить, что в эпизодах тревожных депрессий до возникновения апатических расстройств никогда не отмечалось апатических включений. Апатия в этих депрессивных состояниях по степени тяжести была легкой.
В наблюдениях, где начало болезни характеризовалось, в первую очередь, расстройствами астенического круга, апатические расстройства появлялись всегда. Как правило, на этом фоне формировались тоскливые состояния с адинамическим радикалом и апатические расстройства легкой степени. Постепенно от эпизода к эпизоду наблюдалось усиление интенсивности апатии с уменьшением удельного веса тоски и даже ее редукцией после 3–4 эпизодов. Депрессия принимала характер апатического подтипа с постепенным нарастанием интенсивности тревожных включений, сочетающихся с явлениями астенического круга. В 25 % случаев после редукции тоскливых, тревожных, астенических проявлений возникала депрессия с «чистой» апатией. Характерно, что из всех возможных вариантов психопатологической структуры депрессивных состояний, апатические расстройства являлись самым продолжительным и субъективно тяжелым состоянием для больных. После формирования апатического подтипа депрессивные состояния последующих эпизодов характеризовались преобладанием апатических расстройств и были аналогичными по структуре, отличаясь иногда лишь большей продолжительностью.
По завершении депрессивного эпизода в 42 % наблюдений отмечались психастенические проявления. Во время ремиссий больные зачастую становились более капризными, инфантильно-назойливыми, с усилением требований особого к себе отношения, обидчивостью. Практически так же часто (41 % случаев) не обнаруживалось каких-либо достоверных изменений показателей поведения пациентов. У меньшей части больных (27 %) из исследуемой выборки отмечалось сглаживание, уплощение индивидуального паттерна эмоционального реагирования. Наиболее заметны эти изменения были на профессиональном уровне. Больные меняли работу на более спокойную и легкую, не требующую больших физических и умственных усилий. Перенесенное депрессивное состояние практически все больные оценивали как результат той или иной психотравмирующей ситуации, даже когда в анамнезе объективно значимых событий, предшествующих эпизоду, не отмечалось. Подобная клиническая картина близка к описываемой H. Weitbrecht «хронической депрессии», под которой автор понимал «резидуальное состояние», то есть своеобразный «депрессивный дефект» в рамках аффективного расстройства, приравнивая его к «эндогенному сдвигу» по Э. Крепелену [Weitbrecht, 1967]. Пациенты возвращались к профессиональной деятельности, у них появлялась склонность «вращаться в рамках привычного и знакомого». Но, несмотря на то, что больные говорили, что они здоровы, обращало на себя внимание снижение силы побуждений и творческой активности.
Частота ремиссии количества эпизодов в наблюдениях, где апатия являлась ведущим аффектом в первом эпизоде, была выше аналогичного значения в тех подгруппах больных, у которых апатия проявлялась не ранее второго эпизода (соответственно 90 % и 60 % случаев). Таким образом, ремиссии отмечались чаще в тех наблюдениях, где первый депрессивный эпизод характеризовался преобладанием апатического аффекта.
Корреляционный анализ позволил выявить некоторые закономерности течения депрессивного расстройства. Выявлено, что однородность аффективной составляющей, а также гармоничность триады в целом прогностически более благоприятны по сравнению с сочетаниями в аффективном звене выраженных признаков разных аффектов.
Наблюдались большая (p<0,05) длительность депрессивного расстройства и большее количество эпизодов, если аффект в дебюте был смешанным. Дисгармоничность, а особенно диссоциированность структуры триады в первом эпизоде способствовали увеличению количества депрессивных эпизодов.
Установлено, что на частоту ремиссии влияют длительность заболевания и количество эпизодов. При этом, чем дольше развивается расстройство и чем больше количество эпизодов, тем достоверно (p<0,05) реже эпизод завершается выходом в ремиссию. Также выявлено, что однородность аффективного звена и гармоничность структуры в первом эпизоде заболевания оказывают существенное влияние на дальнейшее течение заболевания, его длительность, количество эпизодов и ремиссию.
