Александр Копытин - Методы арт-терапии в преодолении последствий травматического стресса

3.2. Программа исследования[2]

Программа исследования эффективности САТ при постстрессовых и иных расстройствах пограничного регистра (ППР) была реализована при проведении САТ с клиентами, проходящими лечение на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн г. Волгограда. Отделения было основано в 1997 году указом главы Администрации Волгоградской области для проведения медико-психологической реабилитации участников боевых действий в Афганистане, в Чеченской Республике и других «горячих» точках. Отделение является структурным подразделением государственного учреждения здравоохранения – областного клинического госпиталя ветеранов войн. Психотерапевтическое отделение рассчитано на 30 коек, обслуживает все районы г. Волгограда и Волгоградской области.

Основными задачами психотерапевтического отделения госпиталя являются:

• оказание высококвалифицированной консультативно-диагностической и лечебной психотерапевтической помощи с применением современных медицинских технологий участникам боевых действий на территории РФ и других государств;

• лечение психических и неврологических осложнений основного заболевания;

• реализация мер по социальному восстановлению участников боевых действий;

• создание для пациентов отделения психотерапевтической среды с целью их скорейшего выздоровления и реадаптации.

В психотерапевтическом отделении осуществляются консультативно-диагностические и лечебные мероприятия. Особенностями данного отделения, как и других психотерапевтических отделений на базе многопрофильных и психиатрических больниц, является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими тяжелыми формами невротических расстройств, неврозами и непсихотическими психическими расстройствами на фоне органических заболеваний головного мозга. Также в отделении осуществляется лечение пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у пациентов психотерапевтических кабинетов поликлиник, психопатологическими нарушениями, для которых повседневное социальное окружение является условием декомпенсации их тяжелого эмоционального стресса настолько, что это делает чрезвычайно трудной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию.

Краткий перечень расстройств, рекомендованных для лечения на базе психотерапевтического отделения госпиталя включает:

• посттравматические стрессовые расстройства;

• психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга либо соматической болезни;

• депрессивные, тревожные и фобические расстройства;

• обсессивно-компульсивные расстройства;

• реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации;

• диссоциативные (истерические) расстройства;

• неврастению;

• соматоформные расстройства;

• поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами;

• расстройства личности и поведения.

В состав психотерапевтического отделения входят: врачи-психотерапевты, врач-психиатр, медицинские психологи, медицинские сестры, санитарки.

При разработке арт-терапевтической программы и анализе ее эффективности учитывались особенности биопсихосоциогенеза расстройств, превалирующих у пациентов отделения. Одним из психогенных факторов развития эмоционально-стрессовых реакций и состояний дезадаптации у пациентов отделения выступает боевой стресс. Как известно, симптомы боевого стресса (проявляющиеся не менее чем в 40–80 % случаев участия в боевых действиях) могут трансформироваться в ПТСР и продолжаться годы и десятилетия, накладывая отпечаток на повседневное функционирование ветеранов войн.

В то же время воздействие иных психосоциальных стрессоров, не связанных напрямую с участием в боевых действиях, также характерно для контингента больных, поступающих в психотерапевтическое отделение, многие из которых уже закончили службу в армии и должны определить свое место в жизни. Многие из них занимаются активной трудовой деятельностью, предпринимательством, создают и содержат семью. Следует также учитывать наличие у ряда пациентов отделения резидуально-органического фактора, наличие преморбидных личностных особенностей в виде акцентуаций и более выраженных личностных и поведенческих отклонений, трудностей регуляции аффектов, участвующих в патогенезе ППР, возникновении вторичных психогенных реакций.

Весьма распространенными симптомами ППР, отмечающимися у пациентов отделения, являлись: бессонница, ночные кошмары, навязчивые воспоминания, повышенная раздражительность и злобность, тревога, депрессия, сексуальные расстройства, ипохондрические и астенические проявления и аддикции.

Среди индивидуально-психологических особенностей проходящих лечение ветеранов войн часто выявляются повышенный уровень психической напряженности, эмоционально-волевая неустойчивость, затруднения аффективного контроля, трудности в межличностном общении, чувство социальной изоляции, одиночества и беззащитности, неадекватные реакции на других, противоречивость и непоследовательность поведения, неадекватность самооценки, потеря смысла существования, кризисы идентичности (образа «я»), преобладание ретроспективной ориентации, неопределенность или отсутствие перспективы будущего, дефицит смысла дальнейшей жизни, нарушение иерархии ценностей, ориентация на ценности и нормы, сложившиеся в условиях боевых действий. Зачастую отмечаются также повышенная ранимость и чувствительность. По данным С. А. Колова, А. В. Остапенко, А. Г. Кривцова (2005), а также В. Я. Апчела и В. Н. Цыгана (1999), все эти индивидуально-психологические особенности часто являются следствие подверженности стрессам боевой обстановки. В последующем личность становится более уязвимой для стрессов в повседневной жизни.

Арт-терапия начала внедряться в работу отделения начиная с 2006 года, с тех пор объем арт-терапевтических мероприятий неуклонно увеличивался. Наряду с арт-терапией в отделении используются другие методы лечения, включая психофармакотерапию, физиотерапию, различные формы индивидуальной и групповой психотерапии (в основном реконструктивной, личностно-ориентированной психотерапии, гипнотерапии, рациональной психотерапии), терапию средой и терапию занятостью.

Из более чем двухсот пациентов, принимавших участие в групповой интерактивной арт-терапии за последние несколько лет, на основе метода двойной рандомизации были выбраны 112 пациентов для участия в исследовании терапевтических эффектов САТ. Из них 62 человека вошли в экспериментальную группу и 50 человек – в контрольную. В возрастном и нозологическом плане экспериментальная и контрольные группы соответствовали друг другу. При этом пациенты контрольной группы участие в арт-терапевтических занятиях не принимали, но получали другие виды лечения (психофармакотерапию и лечение в форме индивидуальной и групповой вербальной психотерапии, терапию занятостью и средой). В дополнение к этим видам лечения пациенты экспериментальной группы участвовали в групповой интерактивной арт-терапии, проводимой в соответствии с моделью САТ. Социально-демографическая характеристика пациентов, составивших экспериментальную и контрольную группы психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн, представлена в таблице 1, нозологический состав групп – в таблице 2.

Как видно из таблицы 1, средний возраст участников экспериментальной и контрольной групп составлял 38 и 35 лет, соответственно. В обеих группах преобладали мужчины.

Как следует из таблицы 2, среди пациентов психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн отмечалось некоторое преобладание лиц с органическими психическими расстройствами преимущественно в форме органического эмоционально лабильного расстройства, расстройств личности и поведения, обусловленных повреждением или дисфункцией головного мозга, органического тревожного расстройства. В то же время было значительное число лиц с невротическими, связанными со стрессом, соматоформными расстройствами. Несколько меньше среди пациентов данного отделения было лиц с аффективными расстройствами.

Таблица 1

Социально-демографическая характеристика больных экспериментальной и контрольной групп психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн

Таблица 2

Диагнозы больных, проходивших арт-терапию на базе госпиталя ветеранов войн, согласно МКБ-10

При проведении исследования эффективности САТ на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн использовались оба основных метода психодиагностики, традиционно применяемых в медико-психологических исследованиях – клинико-психологический и экспериментально-психологический метод, интегрированные в модели ИМПАП. Применялись следующие инструменты психодиагностики: