Александр Копытин - Методы арт-терапии в преодолении последствий травматического стресса

Отечественная медицинская психодиагностика использует два исторически сложившихся, теоретически и практически обоснованных ведущих метода: 1) экспериментально-психологический и 2) клинико-психологический. «Они решают основные задачи диагностики личности не только в медицине, но и в пограничных областях, опираясь при этом на теорию психологии, общую методологию медицинской психологии и клинико-психологический опыт исследователей» (Вассерман, Трифонова, Щелкова, 2011, с. 12).

Клинико-психологический метод весьма близок клиническому методу, «является его важной составной частью при психологически ориентированном и целенаправленном сборе анамнеза, дополненном наблюдением за поведением и коммуникативной деятельностью больных, анкетированием, анализом взаимоотношений с врачом и лечебным персоналом. Указанный метод всегда был сильной стороной высококвалифицированных врачей, он реализует глубинный, неформальный, идеографический подход к изучению целостной личности, истории ее развития и многообразных форм социального функционирования» (Вассерман, Трифонова, Щелкова, 2011, с. 12–13).

Экспериментально-психологический метод использует разнообразный методический инструментарий, в том числе тестовые методики, разработанные на основе психометрической теории, дающие возможность проводить сравнительные исследования и оценивать результаты тестирования разных категорий больных, «сопоставлять результаты клинико-психологических соотношений в динамике лечения и реабилитации» (Вассерман, Трифонова, Щелкова, 2011, с. 13). Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова, О. Ю. Щелкова также отмечают, что «в адекватно организованном и научно обоснованном психодиагностическом процессе должно отражаться системное единство клинического и экспериментального, качественного и количественного, клинического и психосоциального. Только такой подход делает психодиагностику… надежным средством повышения точности и объективности клинической (в широком контексте) диагностики в ее „человеческом, личностном“ измерении и оценке» (Вассерман, Трифонова, Щелкова, 2011, с. 13).

При планировании проведения САТ при посттравматических состояниях и других психогенных расстройствах, включая работу с ветеранами войн, а также изучение ее лечебных эффектов, была поставлена задача разработки комплексной арт-терапевтической психодиагностики. В качестве наиболее подходящего для планируемой программы САТ и исследования ее эффектов была использована интегративная многоуровневая процессуальная арт-терапевтическая психодиагностика (ИМПАП). Она согласуется с общей моделью САТ и соответствует традициям отечественной (в частности, санкт-петербургской) психоневрологии и клинической (медицинской) психологи, для которой характерна интеграция биомедицинского, психологического и социального измерений в изучении психических болезней и здоровья. Не случайно при обсуждении современных методов психодиагностики Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова, О. Ю. Щелкова применительно к практике клинической психологии используют определение многомерной личностной диагностики, ориентированной на изучение системного взаимодействия биологических, психологических (индивидуально-личностных) и социальных (социально-средовых и социокультурных) факторов болезни и здоровья (Вассерман, Трифонова, Щелкова, 2011, с. 8).

Для обозначения данной модели психодиагностики использованы такие характеристики, как «интегративная», «многоуровневая» и «процессуальная». Использование первых двух характеристик связано с тем, что предлагаемая модель психодиагностики позволяет осуществлять психологическую диагностику и оценку феноменов нескольких уровней:

• клинического, связанного с симптоматической картиной расстройства;

• личностного, связанного с системой отношений пациента;

• социального, связанного с социальными ролями и позициями участников занятий.

Проведение психодиагностики на всех этих уровнях, как на этапе планирования вмешательства, так и при его реализации, обеспечивает целостное понимание картины болезни и личности больного. Использование такой характеристики, как «процессуальная» связано с тем, что предлагаемая модель психодиагностики используется на разных этапах планирования и реализации программы арт-терапевтического вмешательства. Во-первых, эта модель применяется на этапе предварительных организационных процедур и исходной комплексной оценки состояния и личности предполагаемых участников САТ, служа основой планирования вмешательства и определения показаний для участия пациентов в арт-терапевтической лечебно-реабилитационной программе.

Во-вторых, предлагаемая модель психодиагностики используется непосредственно в процессе реализации программы, служит текущему мониторингу психических процессов, состояния и личности участников САТ, определению ее промежуточных эффектов (немедленных и краткосрочных) и в случае необходимости корректировке программы вмешательства на уровне общей стратегии, тактики, включая различные процессуально-технологические особенности.

В-третьих, модель ИМПАП используется для оценки конечных эффектов (различных по длительности) САТ и их проявления в катамнезе. ИМПАП обеспечивает:

• во-первых, поэтапное оценивание разных психических процессов, состояний, а также личности клиента, понимаемой как система его разнообразных отношений;

• во-вторых, возможность анализа и синтеза данных, получаемых в результате применения комплекса психодиагностических инструментов, включая тестирование, беседу, анализ продуктов творческой деятельности и другие методы;

• в-третьих, непосредственное включение в терапевтическую среду, развивающиеся психотерапевтические и групповые отношения.

Используя ИМПАП, специалист на каждом этапе перемещается с симптоматического уровня (связанного с отдельными проявлениями и психическими процессами клиента) на личностный уровень (связанный с попыткой понять его как целостную личность с характерной для нее системой отношений).

Рассматривая ИМПАП с точки зрения модели САТ и составляющих ее основных теоретико-методологических компонентов, можно видеть, что каждый из двух основных компонентов теории САТ, а именно психологическая теория личности и концепция расстройства (концепция биопсихосоциогенеза), является основой для разработки системы психодиагностических мероприятий.

Так, психологическая теория личности (включающая концепцию идентичности как динамической системы регуляции самоотношения, представление о творческой деятельности как способе поддержания и регуляции идентичности и форме защитно-приспособительного поведения, концепцию проективно-символической коммуникации и другие теоретические положения) является общей основой для использования разных методов психодиагностики, с помощью которых производится оценка следующих компонентов целостной личности:

• самоотношения, представления клиента о себе (идентичности);

• отношения к значимым другим людям;

• социальных ролей и позиций клиента как субъекта, включенного в разные социальные отношения и группы;

• опыта творческой деятельности (творческого анамнеза) и дискурсивной активности, связанных с использованием линейных и нелинейных символически-знаковых комплексов;

• значимых потребностей, установок, смыслов;

• отношения к болезни, ее лечению (к проблеме и путям ее решения-преодоления) и здоровью – внутренней картине болезни и здоровья;

• мотивации к лечению, участию в психотерапии (арт-терапии);

• отношения к психотерапевту, арт-терапевтической среде (включая разные изобразительные средства и материалы) и предлагаемым видам изобразительной деятельности;

• стадий психотерапевтических изменений (см.: Прохазка и Норкросс, 2007) и других параметров.

В свою очередь, концепция расстройства (концепция биопсихосоциогенеза) выступает основой для применения таких методов психодиагностики, с помощью которых производится оценка клинических проявлений участников САТ в динамике:

• психического состояния, когнитивных, эмоциональных процессов и поведения;

• нозологических и синдромологических особенностей;

• факторов биопсихосоциогенеза (причинных, опосредующих и пусковых факторов возникновения нарушений или проблем, включая внутриличностные факторы и конфликтные отношения);

• промежуточных и итоговых эффектов лечения и реабилитации (в том числе, арт-терапии), проявленных на уровне симптомов и разных психических процессов.

3.2. Программа исследования[2]

Программа исследования эффективности САТ при постстрессовых и иных расстройствах пограничного регистра (ППР) была реализована при проведении САТ с клиентами, проходящими лечение на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн г. Волгограда. Отделения было основано в 1997 году указом главы Администрации Волгоградской области для проведения медико-психологической реабилитации участников боевых действий в Афганистане, в Чеченской Республике и других «горячих» точках. Отделение является структурным подразделением государственного учреждения здравоохранения – областного клинического госпиталя ветеранов войн. Психотерапевтическое отделение рассчитано на 30 коек, обслуживает все районы г. Волгограда и Волгоградской области.