Лики маниакально-депрессивного расстройства - Януш Рыбаковский
В пользу правомочности дифференцированного подхода при диагностике биполярных и униполярных аффективных заболеваний выступали результаты наблюдений и исследований в области личностных черт у этих больных. Уже в 1920-х годах в своей работе, посвященной конституциональным и характерологическим особенностям больных, страдающих шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, немецкий психиатр Эрнст Кречмер (1888–1964) использовал термин «циклотимия». Его смысловая нагрузка включала обозначение определенного типа личностных характеристик, проявляющих тропность к формированию маниакально-депрессивного психоза.[143] Спустя 32 года другой немецкий психиатр, Губерт Телленбах (1914–1994), представил концепцию личности с доминированием в ее структуре депрессивного компонента, которую он назвал typus melancholicus. Считалось, что лица с подобной структурой личности более других подвержены «униполярным» депрессивным фазам.[273]
В 1966 году на свет появились работы двух психиатров-исследователей: швейцарца Жюля Ангста[14] и Карла Перриса из Швеции.[201] Независимо друг от друга они сообщили о раздельном характере наследования психических расстройств в семьях пациентов с униполярными и биполярными аффективными расстройствами. Их изыскания свидетельствовали, что среди родственников больных с монополярными аффективными заболеваниями в подавляющем большинстве случаев возникали униполярные расстройства, тогда как в семьях биполярных пациентов главным образом выявлялся биполярный характер патологии. Кроме того, среди родственников страдающих биполярными состояниями больных общая частота возникновения психических заболеваний оказалась значительно выше, чем в семьях лиц с униполярным расстройством. В этой связи авторы пришли к выводу, что биполярное аффективное расстройство в значительной мере соотносится с предшествующим термином «маниакально-депрессивный психоз», тогда как униполярное аффективное расстройство включает в себя рекуррентные депрессивные состояния без маниакальных фаз как у самих больных, так и у их родственников.
В наши дни диагностика аффективных расстройств основана на диагностических критериях Международной классификации болезней (МКБ – в ее современной 10 редакции – МКБ-10) и американского Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (4-го пересмотра – DSM- IV).[64] Международная классификация (МКБ) была опубликована в 1992 году, а в Польше используется с 1997 года, тогда как DSM- IV была принята в 1994 году на съезде Американской психиатрической ассоциации в Филадельфии, посвященном 150-й годовщине учреждения организации, называвшейся в те годы Association of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane (Ассоциацией медицинских суперинтендантов учреждений для умалишенных).
В МКБ-10 маниакально-депрессивная болезнь фигурирует в разделе аффективных расстройств в качестве «биполярного аффективного расстройства» под кодом F31. Периодические депрессии (униполярное аффективное расстройство) же обозначаются как «рекуррентное депрессивное расстройство» под кодом F33. Имеющаяся рубрика, кодирующаяся как F32, тем временем зарезервирована для первого «депрессивного эпизода», пока существует неопределенность в отношении того, по какому пути продолжится развитие болезни: униполярному или биполярному.
В разделе расстройств настроения в DSM-IV используется термин «большое депрессивное расстройство». Его можно интерпретировать как депрессивный эпизод заболевания, протекающего как униполярно, так и биполярно. Маниакально-депрессивное расстройство в американской классификации обозначено как «биполярное аффективное расстройство», а первый депрессивный эпизод и рекуррентная депрессия классифицируются под общим названием «большое депрессивное расстройство».
Между тем «меланхолия», рожденная в стенах школы Гиппократа, несмотря на то, что в психиатрии ее потеснил термин «депрессия», продолжала свое бурное развитие. Меланхолия оставила свой след в литературе и искусстве в качестве выражения особого состояния души. Те формы, в которые облекалось данное понятие великими художниками, свидетельствует о разнообразии его значений для искусства, разнообразии, которое, как уже было показано, восходит к воззрениям Аристотеля. Во множестве случаев художественный облик меланхолии эксплуатирует не только «реальную» (депрессивную) составляющую, но расширяется до границ биполярных аффективных расстройств в целом, рисуя образы противоположного и смешанного аффекта. Примерами тому служат два великих изображения меланхолии XVI века, принадлежащие руке Альбрехта Дюрера (1471–1528) и Лукаса Кранаха Старшего (1472–1553). На первом из них, датированной 1514 годом гравюре, называющейся «Melencolia I» (рисунок 6), можно увидеть не только окруженный тенями мрачный и депрессивный облик, но и множество другой атрибутики депрессивной меланхолии.
На холсте же Кранаха (1532 год) изображена девочка, одетая в красное платье, которая не производит впечатления подверженного депрессии человека (рисунок 7). Многие детали картины отражают движение, а сама она выполнена в ярких тонах. И лишь немногочисленные детали ассоциируются с депрессией – это острый инструмент в руках и голодная, умирающая собака – ее образ, волею судеб, присутствует и на гравюре Дюрера.
Подобные различия в трактовке темы меланхолии можно найти и на картинах двух выдающихся польских живописцев: Яцека Мальчевски (1854–1929) и Тадеуша Прушковского (1888–1942). Их же можно обнаружить в размышлениях о меланхолии, представленных Юлиушем Словацким в его поэме в прозе «Ангелли»: «A chorobq zgubnq, mowiq, jest melancholia i zamyslenie zbytnie o rzeczach duszy. Dwie sq bowiem melancholije: jedna jest z mocy, druga ze slabosci; pierwsza jest skrzydlami ludzi wysokich, druga kamieniem ludzi topiqcych sie» («Но, говорят, губительною хворью меланхолия предстает, как и глубочайшие раздумья о делах душевных. По той причине, что у меланхолии две грани есть: одна идет от силы, от слабости – другая; на крыльях поднимает ввысь людей одна, другая – камнем тянет вниз тех, кто потопил себя»). [261] Картину Мальчевского (рисунок 8), нарисованную в 1894 году, также можно рассматривать как аллюзию не только на меланхолию, но и на биполярное аффективное расстройство, при котором вслед за манией наступает депрессия. Первоначально она задумывалась как метафора на циклический характер польской истории, которая представлена как процесс, начинающийся со свершений и психотического возбуждения и приводящий к поражению и смерти.
Рис. 6. Известная гравюра Альбрехта Дюрера (1471–1528) «Melencolia I».
Рис. 7. Картина Лукаса Кранаха Старшего (1472–1553) «Меланхолия».
Рис. 8. Картина Яцека Мальчевски (1854–1929) «Меланхолия». Национальный музей в Познани.
Картина «Меланхолия» Прушковского 1925 года очаровывает тонкой и таинственной красотой, исходящей от женщины (рисунок 9). Если бы мы решили в данном случае оценить депрессивную симптоматику, то отметили бы, что, должно быть, это мягкая депрессия – в ней нет настроения смерти и самоубийства.
В психиатрии XIX и XX веков термины «меланхолия» и «депрессия» либо сливаются, либо конкурируют друг с другом. С одной стороны, термин «депрессия» стал общепринятым, с другой же стороны, термин «меланхолия» приобрел особое значение,
