Лики маниакально-депрессивного расстройства - Януш Рыбаковский
Среди важных событий, связанных с развитием концепции аффективных расстройств, особняком стоит исследование периодических депрессивных состояний, представленное в 1886 году датским врачом и ученым Карлом Ланге (1834–1900). Эта работа, опубликованная через 10 лет на немецком языке, называлась Periodische Depressionzustande und ihre Pathogenesis auf dem Boden der harnsauren Diathese («Периодические депрессивные состояния, их патогенез и связь с нарушениями обмена мочевой кислоты»).[146]
Несомненным достоинством данной работы является удивительная точность клинических описаний депрессивных состояний. Ланге полагал, что, чем в более раннем возрасте заболевание дебютирует, тем более отчетливо вырисовывается тенденция к частому возникновению его эпизодов. Он также обратил внимание на циркадные витальные перепады настроения у людей, страдающих депрессией: ухудшение психического состояния в ранние часы и улучшение – в вечерние. Значительный интерес представляет его биохимическая теория патогенеза депрессии: согласно Ланге, депрессия связана с переизбытком мочевой кислоты в нервной системе и представляет собой, таким образом, «мозговую форму подагры». Именно эти воззрения привели к первым попыткам использовать соли лития при лечении депрессии.
О широте научных интересов Ланге свидетельствует тот факт, что одновременно с его изучением периодической депрессии и независимо от американского исследователя Уильяма Джеймса он предложил оригинальную теорию эмоциональных состояний в качестве опыта переживания телесных изменений в ответ на эмоционально-значимые стимулы. Эта теория, представленная в сегодняшних учебниках как теория эмоций Джеймса-Ланге, является вехой в развитии знаний в области нейробиологии эмоций.
Основы современной системы классификации психических болезней были заложены немецким психиатром Эмилем Крепелином (рисунок 5) – автором учебников по психиатрии, опубликованных на рубеже 19-го и 20-го столетий. Он подразделил психические расстройства, исходя из наблюдений за доминирующими клиническими проявлениями и долгосрочным течением. В 6-м издании своего учебника по психиатрии, вышедшем в 1899 году, Крепелин четко отделил маниакально-депрессивный психоз (нем. manisch-depressives Irresein) от группы расстройств, которые он объединил под общим названием раннее слабоумие (dementia praecox). Он указал, что, в отличие от dementia praecox, маниакально-депрессивная болезнь протекает периодически, проявляется, преимущественно, расстройствами настроения и даже у людей с тяжелыми формами и длительным течением не приводит к существенному снижению психического функционирования.[140] Характеризуя маниакально-депрессивный психоз, Крепелин указывал, что в рамках заболевания наблюдается чередование маниакальных, депрессивных и смешанных состояний, при которых симптомы мании и депрессии сосуществуют. В том же году студент и коллега Крепелина Вильгельм Вейганд (1870–1939) написал монографию, посвященную смешанным состояниям.[285]
Таким образом, концепция manisch-depressives Irresein включала большую часть аффективных расстройств. Единственной нозологией, которую Крепелин поначалу рассматривал отдельно, была «инволюционная меланхолия», т. е. депрессия, начинающаяся в климактерическом периоде. Однако последующие клинические наблюдения показали, что инволюционную меланхолию не следует отграничивать от других расстройств маниакально-депрессивного типа, и в последующих изданиях учебника Крепелина она рассматривалась в рамках manisch-depressives Irresein.
Рис. 5. Эмиль Крепелин (1856–1926), выдающийся немецкий психиатр, совершивший фундаментальное подразделение психических расстройств на dementia praecox и manisch-depressives Irresein.
В 1911 году психиатр из Швейцарии Ойген Блёйлер (1857–1939) ввел термин «шизофрения», потеснивший понятие «раннее слабоумие» Крепелина. Это название прочно прижилось и стало чрезвычайно популярным. На смену же понятию «маниакально-депрессивный психоз» в его широком, крепелиновском, понимании пришло название «аффективные расстройства». Последний термин был впервые использован во второй половине XIX века немецким психиатром Теодором Цигеном (1862–1950), одним из основателей детской психиатрии, и выдающимся британским психиатром Генри Модсли (1835–1918), именем которого назван крупнейший британский психиатрический центр, расположенный в Лондоне.
Взгляды Крепелина были восприняты большинством психиатров XX века, поскольку они отражали четкий дихотомический подход к основным психическим расстройствам. Значение его работ недооценить сложно, ввиду того, что они явились отправной точкой для проведения патогенетических исследований сущности заболевания, а во второй половине XX века явились основой для изучения его терапии. Как бы то ни было, даже сам Крепелин признавал, что, зачастую, симптомы обоих заболеваний возникают рука об руку, а значит, состояние множества больных можно трактовать двояко. В 1933 году американский психиатр Якоб Казанин (1897–1946) использовал термин «шизоаффективный психоз», чтобы описать состояния, при которых отмечались симптомы и шизофрении (то есть психотические проявления, которые нельзя вывести из изменений настроения), и аффективных расстройств (протекающая фазами аффективная симптоматика).[128] Шизоаффективные расстройства в настоящее время нашли свое место в обеих современных диагностических классификациях: МКБ-10 (Международная классификация болезней)[117] и DSM-IV (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам).[64] Однако, несмотря на такую клиническую особенность, как периодический характер течения, согласно которой, в соответствии со взглядами Крепелина, их следовало бы классифицировать в категории маниакально-депрессивного психоза, они отнесены и кодируются как расстройства спектра шизофрении. В начале 1960-х годов немецкий психиатр Карл Леонгард (1904–1988) высказывался о существовании так называемых «циклоидных психозов» – разнообразных расстройств с периодическим течением, которые он не относил ни к шизофрении, ни к аффективным психозам.[151] Однако, несмотря на то, что описания Леонгарда были чрезвычайно подробны, а возникновение этих расстройств было подтверждено множеством других клиницистов, термин «циклоидный психоз» до сих пор не нашел значимого места в имеющихся диагностических классификациях.
В конце 20-го столетия наблюдения, связанные с достижениями современной молекулярной генетики, и данные об эффектах новых антипсихотических препаратов поставили под сомнение дихотомическую модель Крепелина. Во-первых, было обнаружено, что многие гены, формирующие наследственную предрасположенность к психическим расстройствам, ассоциируются с повышением риска возникновения и шизофрении, и маниакально-депрессивного расстройства. Во-вторых, антипсихотики нового поколения оказывают свое терапевтическое действие как при шизофрении (при этом они воздействуют на более широкий круг симптоматики по сравнению с так называемыми типичными нейролептиками), так и при маниях, а иногда и при депрессиях, выявляя, помимо всего прочего, профилактический эффект в отношении фаз биполярного расстройства.
Если оглянуться на историю развития психиатрических классификаций на протяжении XX века, то одной из важных вех явилось разграничение униполярных
