Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Если бы я знал, на что я так зол, я бы не был так зол.

Клинико-психологический подход свойственен в основном немецкоязычным авторам (Brautigam, 1978; Wolf, Graf, Wedler, 1979). Однако наиболее последовательно он представлен в отечественной психиатрии с ее нозологическими традициями, в соответствии с которыми суицидентов было свойственно разделять на психически больных и душевно здоровых (Лебедев, 1888; Корсаков, 1901; Бехтерев, 1911, 1914; Прозоров, 1913, 1925; Бруханский, 1927). Еще в Петровском Воинском и Морском уставах репрессивные меры не распространялись на душевнобольных самоубийц. «А ежели кто учинил в беспамятстве, болезни, в меланхолии, то оное тело в особливом, но не в бесчестном месте похоронить. И того ради должно, чтобы судьи наперед об обстоятельстве и причинах немедленно уведомились, и через приговор определили б, каким образом его погребсти».

Отдельные попытки систематизированного изучения суицидального поведения с точки зрения современной нозологии и психологии делались, начиная с 30-х годов (Зайцев, 1938). На материале судебно-психиатрической экспертизы разработаны критерии для отграничения «физиологических», субклинических суицидных проявлений от психопатологических (Бунеев, 1954; Мизрухин, Лившиц, 1963; Целибеев, 1966). Проводится клинический анализ суицидальных тенденций у больных маскированной и реактивной депрессиями (Герман, 1976, Десятников и Сорокина, 1981). Указывают на высокий суицидальный риск при психогенных депрессиях по сравнению с эндогенными и соматогенными (Бачериков, Згонников, 1989). Описана динамика развития суицидальных тенденций при психогенных депрессиях и других суицидоопасных аффективных состояниях (Шостакович с соавт., 1974; Качаева, 1983), а также при различных формах психопатий (Пелипас, 1971; Попов, 1972).

На основании клинико-психологического анализа предпринимаются попытки создания классификации суицидальных проявлений: по личностному смыслу реакции и личностным особенностям (Гинделевич, 1970; Шнейдман, 2001), по нозологическому принципу с выделением субклинических психогенных реакций — аффективно-шоковых и истерических (Федотов и др., 1974). Учитываются возрастно-половые различия в мотивации суицидального поведения и феноменологической специфике его проявлений (Семичев, 1970; Семичев, Смирнова, 1970; Федотов и др., 1978; Шахматов, 1983). Выделяют конфликты в лично-семейной сфере в качестве источника дезадаптации в детстве и основной причины развития суицидоопасного кризиса (Самохина, 1982).

Изучаются особенности аутоагрессивного поведения у лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами (Федотов с соавт., 1975.; Бачериков, Харченко, 1978). При этом проявляется тенденция к необоснованному расширению рамок пограничных состояний в диагностике суицидальных феноменов. Так, Г.И. Брегман (1970) на основании изучения 16 пациентов приходит к выводу, что все «так называемые суициденты» — это лица с многолетним невротическим развитием личности, которое ничем себя не проявляло в обыденной жизни, а в условиях стресса разрешилось суицидальным актом.

Другие исследователи, напротив, без достаточных оснований считают, что попытки самоубийства у больных пограничными состояниями могут быть лишь демонстративными, «псевдосуицидальными». Например, В.А. Процык (1984) делит суицидные попытки у этих больных на демонстративно-целевые (симулятивные) и демонстративно-аффективные. При этом автор указывает на возможность трансформации демонстративно-аффективных попыток самоубийства в истинные вследствие слабости эмоционально-волевой сферы у больных пограничными расстройствами.

Развитие аутоагрессивных тенденций ставится в связь со структурой психопатических личностей (Александров, 1973). И.М. Каленский (1981) описывает шесть вариантов депрессивного синдрома, наблюдающегося при различных психопатиях: депрессивный, тревожно-депрессивный, депрессивно-истерический, депрессивно-дисфорический, депрессивно-ипохондрический и депрессивно-обсессивный.

ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД

Лечение комплексов может быть только комплексным.

Системные исследования самоубийства в нашей стране ведутся с 1970 г. отделом суицидологии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, на базе которого функционирует Федеральный научно-методический центр суицидологии.

В 70-90-х годах издавались сборники научных работ и методические рекомендации, проводилась работа над диссертациями, организовывались научно-методические конференции, осуществлялось обучение специалистов из различных регионов.

А.Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко (1980) называют суицидальным поведением любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидные попытки и завершенные суициды. Суицидная попытка — это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью.

Внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, которые подразделяются на замыслы и намерения.

Суицидальному поведению предшествуют антивитальные переживания, при которых еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни. Размышления об отсутствии ценности жизни выражаются в формулировках: «жить не стоит», «не живешь, а существуешь» и т. п.

Пассивные суицидальные мысли характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольной активности. Примером этому являются высказывания: «хорошо бы умереть», «заснуть и не проснуться», «если бы со мной что-нибудь произошло и я бы умер...» и т. д. Суицидальные замыслы — это активная форма проявления суицидальности, то есть тенденция к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана ее реализации. Продумываются способы суицида, время и место действия. Суицидальные намерения предполагают присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение. Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидом. Его длительность может исчисляться минутами при остром пресуициде и месяцами при хроническом пресуициде.

В соответствии с целью суицидальное поведение подразделяется на истинное и парасуицидальное. Истинные самоубийства, покушения и тенденции имеют целью лишение себя жизни. Например, если больной выбрасывается из окна, чтобы погибнуть и избавиться от галлюцинаторных преследователей, это расценивается как истинная суицидная попытка. Смерть в результате психотической дезориентировки или членовредительство по бредовым мотивам квалифицируются как несчастные случаи.

Парасуицид нередко используется антисоциальными личностями для эпатажа окружающих, истероидными — для шантажа. Если попытка самоубийства заканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств, а не вследствие желания смерти, ее следует отнести к несчастному случаю.

Парасуицид встречается также у аддиктов с их жаждой острых ощущений, с помощью которых они пытаются вывести себя из состояния бесчувственности и безрадостности. Для этого используются рискованные и болезненные действия: хождение по перилам моста и другие игры со смертью; прижигание кожи или удушение; демонстрация окружающим готовности покончить с собой, чтобы установить с ними эмоциональный контакт. В рамках аддиктивного поведения встречается также групповое и массовое самоубийство, совершаемое членами сект. В этом случае фанатики приносят себя в жертву по религиозным мотивам.

Личностный смысл суицидального поведения включает протест и месть, призыв, избежание, самонаказание, отказ. Протест возникает в ситуации конфликта с враждебным объектом, на которое направлено суицидальное воздействие. Месть — форма протеста, заключающаяся в нанесении конкретного ущерба врагу. Данные формы поведения предполагают наличие высокой самооценки, активную позицию личности с трансформацией гетероагрессии в аутоагрессию.

Призыв обусловлен желанием активизировать помощь извне с целью изменения ситуации; позиция личности при этом менее активна. Путем избежания наказания или страданий личность ликвидирует непереносимость наличной угрозы путем самоустранения, сохраняя при этом высокую самооценку. Самонаказание имеет два варианта: искупление вины (казнь подсудимого) и уничтожение жесткого судьи (Суперэго). Отказ от существования полностью совпадает с целью лишения себя жизни.

Постсуицид, начинающийся вслед за попыткой самоубийства, подразделяется на четыре типа.