Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия

А. Лэнгле, описывая опыт экзистенциального анализа депрессивной больной, советует с осторожностью применять методы логотерапии Франкла при лечении кризисных состояний. Он предупреждает, что «парадоксальная интенция противопоказана в случае суицидальной угрозы или психозов, а работа с биографией — при высоких ситуационных нагрузках, так как она может вызвать у пациента состояние перенапряжения и даже способствовать повышению суицидального риска» (Лэнгле, 2001, с. 19).

Диалог клиента и клиент-центрированного психотерапевта.

— Я испытываю глубочайшую тоску.

— Вы испытываете глубочайшую тоску.

— Моя жизнь не имеет ни малейшего смысла, я проваливаюсь в какую-то черную дыру.

— Ваша жизнь не имеет ни малейшего смысла. Она вся окрашена в черный цвет.

— Сплошная пустота. Мне остается лишь покончить с собой.

— Сплошная пустота. Вам остается лишь покончить с собой. Клиент молча встает, медленно направляется к окну, открывает его и выбрасывается наружу.

Психотерапевт произносит:

— Бац.

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Бывает, что не хочется жить, но это вовсе не значит, что хочется не жить.

Данное направление основано на концепции психологического кризиса Э. Линдеманна (1996) и Дж. Каплана (Caplan, 1974). Суицидоопасный кризис, по представлениям авторов концепции, вызывается столкновением личности с непреодолимым в данное время препятствием на пути достижения ее важнейших жизненных целей, ведущим к нарушению адаптации в социальной сфере. Причиной кризиса в большинстве случаев служат конфликты и утраты в лично-семейной сфере.

Выделяют кризисы развития и созревания (эволюционные кризисы), которые обусловлены переходными этапами жизни: отрочество и юность, получение профессии, создание семьи, беременность и роды, переезд и смена работы, выход на пенсию, тяжелая болезнь и смерть супруга, старческая немощь и потребность в уходе. События, вызывающие эволюционный кризис, объединяет их предсказуемость, а значит, и возможность подготовиться к ним.

При ситуационных кризисах события развиваются внезапно и неожиданно. Это может быть дорожно-транспортное происшествие, несчастный случай на рабочем месте, увольнение, финансовый крах и т. п. Промежуточное место между эволюционными и ситуационными кризисами занимают кризисы, связанные с такими событиями, как изнасилование на свидании, нежелательная беременность, неожиданные супружеские измены, непредвиденные разводы и т. д.

На уровне феноменологии кризис определяется как острое эмоциональное состояние, характеризующееся психическим напряжением, тревогой, нарушением познавательной и поведенческой активности. Важнейшими структурными компонентами психологического кризиса являются:

1) вызывающие события;

2) фрустрированная потребность;

3) дефицит необходимой для решения проблемы информации.

Многообразие личностных смыслов события отражается на эмоциональном компоненте кризисного состояния, на его индивидуальной аффективной окрашенности. Переживание актуальной, реально произошедшей утраты влечет за собой возникновение эмоций горя, печали. Угроза утраты, ожидание возможной утраты в будущем порождает эмоции тревожного спектра, поддерживающиеся тягостным чувством неопределенности ситуации. Защитная эмоция обиды или гнева возникает в тех случаях, когда индивид сосредотачивает свое внимание не на угрожающей ему опасности, а на личности «обидчика», воспринимая конфликтную ситуацию с этой позиции.

Переживание утраты фрустрирует — нарушает особо значимую потребность личности, вступая с ней в конфликт. Первоначально конфликт возникает в какой-либо одной сфере деятельности, но затем распространяется и на другие. А в крайнем своем выражении — на все стороны психической деятельности субъекта. Указанная генерализация первичного конфликта является необходимым условием возникновения психологического кризиса.

Третьим существенным элементом психологического кризиса является дефицит информации, необходимой для разрешения проблемы, который создает представление о неразрешимости конфликта, безвыходности ситуации. Дефицит информации может иметь объективный или субъективный характер. В первом случае он обусловлен особой сложностью подлежащей разрешению проблемы, ее неожиданностью и новизной, что исключает использование прошлого опыта. Во втором — он связан с особенностями психической деятельности субъекта, определенными характеристиками его когнитивных, познавательных структур.

Последователи социально-психологической ориентации (Lester, 1971; Neuringer, 1970) считают психологический кризис функцией взаимодействия вызывающего события и специфической личностной предрасположенности. Последняя заключается в особенностях эмоциональной реактивности, самооценки и самоприятия, системы ценностей, структуры социализации и межличностных контактов. Учитывается также специфика когнитивной организации, ответственной за восприятие вызывающего события в неадаптивной манере, формирующей негативные концепции ситуации и будущего.

Во время кризиса личность становится ареной борьбы двух сил: суицидогенных и антисуицидальных факторов. Самыми частыми суицидогенными факторами являются потеря близкого человека, отвержение им, утрата здоровья и работоспособности, престижа и уважения окружающих. Им противостоят антисуицидальные факторы: родительские чувства, нежелание причинять боль близким, выраженное чувство долга, страх боли и смерти, ее неэстетичности и инвалидности в случае неудачной попытки, боязнь осуждения, представление о неиспользованных жизненных возможностях, наличие творческих планов и замыслов, а также прошлые достижения в значимых для пациента областях.

В типичных случаях продолжительность психологического кризиса ограничивается сроком от одной до шести недель — время, за которое индивид находит средства разрешения своих проблем самостоятельно или с помощью своего окружения. Благоприятный исход психологического кризиса способствует повышению адаптационного уровня индивида, включая его способность противостоять кризисам в будущем. Негативный исход кризисного состояния ведет к суицидальному поведению.

С.В. Зиновьев (2002) объясняет рост числа самоубийств в стране следующими причинами. После падения коммунистического режима сформировались три типа личностей: «потерянный» человек с доминирующим стремлением избежать очередной неудачи; «новый русский» с главными приоритетами в виде денег и власти и «криминогенный» тип с высокой склонностью к импульсивности, агрессии и немедленному получению удовольствия. Проявления этих типов нередко переплетаются, их объединяет наличие четырех психологических характеристик. 1. Нарушение эмоциональной реактивности (по силе, направленности, переключаемости, окраске доминирующих переживаний). 2. Антисоциальная направленность в сочетании с нетерпимым и жестоким поведением. 3. Доминирование экономических интересов (сэкономить, выиграть, украсть или отнять деньги) и потребностей в малосодержательном досуге («интересно» провести время, «убить» время). Вытесненные познавательные, эстетические, творческие и духовные потребности нередко выступают в извращенном виде: как экстремальное искусство, сектантство, наркотизация. 4. Вытеснение ценностей народной и классической национальной культуры упрощенными стереотипами американской культуры и сленгом (бизнеса, компьютерным, уголовным). При этом невыгодное сравнение с уровнем жизни среднего американца и отсутствие обнадеживающей перспективы приводят к переживанию фрустрации. У описанных типов людей, обладающих перечисленными психологическими особенностями, создается искаженный образ себя, мира и своих действий в нем. В кризисной ситуации их переживания основываются на принципе удовольствия с активизацией архаических способов мышления, а поведение характеризуется взаимной «заразительностью», стимуляцией преимущественно невербальными сигналами, невыраженностью «клапанов безопасности» и высоким суицидальным риском.

Следует отметить нечеткость типологических критериев социально-психологической концепции. Так, Ch. Neuringer (1970) выделяет возможный суицид, суицид-игру, суицид через провокацию на себя, саморазрушающее самоубийство. Ряд авторов расценивают суицидную попытку как не всегда осознанный призыв о помощи, не обязательно сопровождающийся истинным желанием умереть (Iga, 1976; Шнейдман, 2001). Описанная концепция легла в основу организации служб социально-психологической помощи, включающих Телефон Доверия, кризисные центры и кризисные стационары. Широкое распространение социально-психологического подхода и организация разветвленной сети служб предупреждения самоубийств началось в Западной Европе и США после второй мировой войны с ее массовыми жертвами и осознанием приоритетной ценности человеческой жизни. Существование таких служб играет важную роль в превенции суицидов; при этом они, в отличие от отечественной модели, укомплектовываются не только профессионалами, но и добровольцами, и не соблюдают принцип преемственности в ведении пациента различными специалистами на разных этапах лечения.