Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия
Призыв обусловлен желанием активизировать помощь извне с целью изменения ситуации; позиция личности при этом менее активна. Путем избежания наказания или страданий личность ликвидирует непереносимость наличной угрозы путем самоустранения, сохраняя при этом высокую самооценку. Самонаказание имеет два варианта: искупление вины (казнь подсудимого) и уничтожение жесткого судьи (Суперэго). Отказ от существования полностью совпадает с целью лишения себя жизни.
Постсуицид, начинающийся вслед за попыткой самоубийства, подразделяется на четыре типа.
Критический постсуицид. Конфликт утратил свою актуальность, суицидальных тенденций нет, отношение к совершенной попытке негативное, с чувством вины и стыда перед окружающими, страхом перед возможным смертельным исходом суицидной попытки и пониманием того, что покушение на свою жизнь не разрешает ситуации. Помощь ограничена рациональной психотерапией.
Манипулятивный постсуицид. Конфликтная ситуация значительно улучшилась для пациента под влиянием его суицидальных действий; суицидальных тенденций нет; отношение к совершенной попытке рентное: легкое чувство стыда и страх перед возможным смертельным исходом; закрепление суицидального поведения как способа воздействия на окружающих, переход к Демонстративно-шантажному поведению. Требуется изменение ценностных ориентации, выработка негативного отношения к суициду, разрушение манипулятивного шаблона реагирования.
Аналитический постсуицид. Конфликт по-прежнему актуален для суицидента; суицидальных тенденций нет; отношение к совершенной попытке негативное; опробуются новые способы разрешения конфликта; при их неэффективности и невыносимости конфликтной ситуации возможен повторный суицид с большим риском смертельного исхода. Необходима помощь в ликвидации конфликтной ситуации со стороны соответствующих служб. Если же эта ситуация обусловлена психопатологической продукцией, требуется лечение и последующее систематическое наблюдение психиатра.
Суицидально-фиксированный постсуицид. Конфликт актуален, суицидальные тенденции сохраняются и могут скрываться, отношение к суициду положительное. Больной нуждается в строгом надзоре и лечении в условиях закрытого психиатрического стационара.
Свидетельством серьезности покушения, истинности суицидальных намерений являются следующие факторы.
1. Обстоятельства попытки:
- изоляция (отсутствие поблизости или в контакте с суицидентом окружающих лиц, а также малая вероятность прихода кого-либо);
- время попытки (от 6 до 12 часов дня);
- отсутствие алкогольного опьянения;
- отсутствие суицидальных высказываний;
- принятие мер, препятствующих обнаружению или вмешательству (например, запирание двери на ключ);
- приготовление к смерти (смена белья и т. п.);
- насильственные способы суицидной попытки (падение с высоты, под транспорт, самоповешение, огнестрельные повреждения, колото-рубленые травмы).
2. Субъективные сведения:
- представления о высокой летальности выбранного способа;
- желание умереть;
- длительность пресуицида более суток;
- сожаление, что остался жив после покушения.
3. Медицинские критерии:
- высокая вероятность смертельного исхода в случае отсутствия медицинской помощи;
- необходимость реанимационных мероприятий.
СВ. Бородин, А.С. Михлин (1978) классифицируют мотивы и поводы суицидальных поступков (в порядке последовательного уменьшения их удельного веса) на следующие группы.
1. Лично-семейные конфликты, в том числе:
- несправедливое отношение (оскорбления, обвинения, унижения) со стороны родственников и окружающих;
- ревность, супружеская измена, развод;
- потеря значимого другого, болезнь и смерть близких;
- препятствия к удовлетворению ситуационной актуальной потребности;
- неудовлетворенность поведением и личностными качествами значимых других; одиночество, изменение привычного стереотипа жизни, социальная изоляция;
- неудачная любовь;
- недостаток внимания, заботы со стороны окружающих;
- половая несостоятельность.
2. Состояние психического здоровья, в том числе:
- реальные конфликты у психически больных;
- патологические мотивировки;
- постановка психиатрического диагноза.
3. Состояние физического здоровья, в том числе:
- соматические заболевания, физические страдания;
- уродства.
4. Конфликты, связанные с антисоциальным поведением суицидента, в том числе:
- опасение судебной ответственности;
- боязнь иного наказания или позора;
- самоосуждение за неблаговидный поступок.
5. Конфликты в профессиональной или учебной сфере, в том числе:
- несостоятельность, неудачи на работе или в учебе, падение престижа;
- несправедливые требования к исполнению профессиональных или учебных обязанностей.
6. Материально-бытовые трудности (чаще речь идет о завышенных притязаниях).
7. Другие мотивы и поводы.
Завершенные попытки самоубийства чаще совершают в ситуации одиночества, потери значимого другого, половой несостоятельности, супружеской измены. Разводы и семейные ссоры чаще приводят к самоубийству мужчин, чем женщин. С другой стороны, женщины тяжелее переживают болезнь и смерть близких, одиночество и неудачную любовь. Наиболее достоверным показателем риска самоубийства являются предшествующие суицидные попытки. Каждый второй суицидент повторяет попытку самоубийства в течение года, и каждый Десятый умирает вследствие завершенной суицидной попытки.
При эндогенных депрессиях особая угроза суицида наблюдается в начале и в конце депрессивной фазы. То же относится к этапам лечения антидепрессантами, которые уменьшают заторможенность и стимулируют влечения. Высок риск суицида у больных шизофренией, алкоголизмом и у больных неизлечимыми соматическими заболеваниями. В группу повышенного риска также входят подростки из неблагополучных семей, беженцы, разведенные, женщины в климаксе и одинокие пожилые люди. Чаще, чем представители других профессий, совершают самоубийства врачи, особенно женщины; наибольший суицидальный риск приходится на психиатров.
А.Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко (1978) наиболее важными экстраперсональными факторами повышенного суицидального риска считают:
1) психозы и пограничные психические расстройства;
2) суицидальные высказывания, повторные суицидальные действия, ранний постсуицидальный период (до трех месяцев);
3) подростковый возраст;
4) экстремальные, особенно так называемые маргинальные условия (тюремное заключение, одиночество и т. п.);
5) утрата семейного и общественного престижа, особенно престижа в группе сверстников;
6) конфликтная и психотравмирующая ситуация;
7) пьянство и употребление сильнодействующих психотропных средств;
К внутриличностным факторам повышенного суицидального риска авторы относят:
1) акцентуации характера, преимущественно эпилептоидного и циклоидного типа;
2) сниженную толерантность к эмоциональным нагрузкам;
3) неполноценность коммуникативной сферы;
4) неадекватность самооценки личностным возможностям;
5) отсутствие или утрату установок, определяющих ценности жизни.
В основу данной теории суицида положена концепция самоубийства как следствия социально-психологической дезадаптации личности в условиях неразрешенного микросоциального конфликта. Процесс дезадаптации разделяется на две фазы: предиспозиционную и суицидальную. Решающее значение для перехода первой фазы во вторую имеет конфликт, который занимает центральное место в структуре суицидального акта. Суицид представляется для личности выходом из конфликта за счет самоустранения.
Суицид может представлять собой результат психического расстройства или являться поведенческим актом практически здоровой личности. Переход от одного полюса к другому лежит через широкую зону вариаций, которая образуется как за счет своеобразных личностных типов, так и за счет временных реакций. Причем состояния, в которых суициденты совершают самоубийство, имеют свои особенности, отличающие их от оптимального диапазона человеческих переживаний.
Выделено два взаимосвязанных уровня личностного механизма суицида, не специфического для какой-либо нозологической формы. Первый — это уровень, на котором протекает аффективно-эмоциональная реакция; другой — уровень усвоенной системы социальных ценностей. Соответственно на одном полюсе располагаются аффективные суициды при глубоких депрессиях и импульсивные самоубийства у психопатических личностей; на другом — «холодные суициды» с переживанием целевого тупика, краха основных ценностных установок и концепции «Я».
