Ловушка диагноза. О психотерапевтах, которые изобретают все больше болезней и все меньше помогают людям - Михаэль Мари

Последний пример: женщина влюбилась в женатого мужчину. Она с ним два года и хочет от него ребенка. Мужчина согласен, но дает понять, что жену не оставит. Женщина решается на ребенка, на то, чтобы стать «матерью». Она говорит: «Женой я быть не хочу, и муж мне дома не нужен». Для нее все ясно, но легко представить, что подумает большинство терапевтов о ее решении. Возможно, ее решение приведет к новым проблемам, но проблемы могут возникнуть и если мужчина оставит свою супругу и придет к ней или если она откажется от ребенка. Сегодняшнее решение может стать завтрашней проблемой, требующей в свою очередь другого решения. Такова жизнь, по крайней мере жизнь в индивидуализированном обществе.

Можно без конца перечислять нетерапевтические решения, так как, слава богу, большинство людей решают свою проблему не по указке, несмотря на то что психотерапевты объявили половину населения страны нуждающимися в лечении. У приведенных нетерапевтических решений есть нечто общее: они опираются на имеющиеся ресурсы упомянутых лиц, на идентичность решения, им не нужны терапевтические идеалы и руководства – тем более от директивной терапии, настаивающей на теории расстройств и целях лечения.

Директивную терапию с ее заблуждениями я уже подверг критике. Тут, конечно, возникает вопрос об альтернативе. Альтернатива, естественно, не в том, чтобы оставить людей наедине с психическими проблемами. Скорее она должна привести к тому, чтобы директивная терапия снова превратилась в сопровождение в кризисных периодах жизни.

Альтернативы директивной психотерапии

Директивная психотерапия существует не потому, что политикам нравится мучить людей. Политики взялись за проблему увеличивающихся психических расстройств, потому что этого потребовали от них общественные группы. К таким группам наряду с самими пострадавшими людьми относятся и другие заинтересованные – среди прочих амбулаторные врачи, профессиональные объединения, клиники, фармацевтическая промышленность. Решение, найденное политикой, исключает, однако, как часто случается в демократическом государстве, одну группу – самих пострадавших. Психоаналитик Вольфганг Пирлет пишет:

Происхождение этого контроля (контроля лечения) – недоверие. Пациента/пациентку уже не считают способным(ой) самому/самой судить, хорошо или плохо протекает психотерапия, – и здесь его/ее признают недееспособным 92.

В таком признании пациента недееспособным я вижу корень проблемы. Признание недееспособным относится не только к контролю хода психотерапии, но и к тому, должна ли она вообще применяться и каким образом. А также к выбору метода, ведь в Германии разрешены только три психотерапевтических метода, а какие именно, договорились между собой так называемые специалисты. Признание недееспособности относится и к лимитированному числу сеансов, к содержанию сеансов, месту их проведения, продолжительности и так далее.

Картина выглядит следующим образом: по закону пациент кидает деньги в большой горшок под названием «система здравоохранения». Потом он вынужден отойти, наблюдая, как так называемые группы по интересам высыпают содержимое горшка на стол, споря о том, кому какая часть причитается. А оплативший все это мероприятие молча стоит в стороне.

Из медицины мы знаем, что происходит вследствие признания недееспособным. Там больной давно превратился в цифру, даже в объект максимизации прибыли в частном бизнесе. Так как с психотерапией обращаются как с медициной, то она и идет схожим путем. Как и в медицине, в ней появились нормы прибыли, бонусные договоры с главными врачами и доходные диагнозы. Как и в медицине, существует излишнее лечение, увеличение назначений, выписываемых лекарств и оперативных вмешательств. Как и в медицине, пациент подвергается функционализации. В конце ему остается – и лишь в случае неправильного лечения – только обращаться в суд. Десятки тысяч жертв медицины знают не понаслышке, насколько тернист этот путь.

Против такого признания лица недееспособным помогает только личная ответственность. Процесс следует отдать в руки клиентов. Это возможно, если в МКБ ввести какую-нибудь цифру, например 0 для серой зоны психических расстройств, при которой откажутся от диагнозов, освидетельствования и нормативов лечения, а клиент не будет считаться больным.

В разделе, озаглавленном мной «Психотерапия идентичностей», я описал конфликтный характер психических проблем, наблюдаемый в большинстве случаев психических расстройств, независимо от того, насколько сложным – важничая и приукрашивая – пытается представить себя соответствующий метод. Клиент в психической серой области не болен. Он должен оставить за собой право руководить терапевтическим процессом.

Однако это означает, что ему придется участвовать в затратах на психотерапию: с одной стороны, он сам будет заинтересован в контроле сопровождения, с другой стороны, так можно ограничить расходы.

Австрия, выбрав отличный от Германии путь, обладает гораздо большей свободой в данной системе. Как упоминалось, в Австрии разрешено 22 (!) психотерапевтических метода. Психотерапевты сами устанавливают свой гонорар. Государство не берет на себя расходы в неограниченном размере, а лишь осуществляет доплату к лечению. Конечно, ее можно социально дифференцировать, а для случаев, однозначно попадающих в черную зону, возмещать расходы в 100 %-ном объеме.

Столь открытый, практически нерегламентированный путь открыл бы для методов, обходящихся без диагнозов и директив, к примеру системной психотерапии и других методов, ориентированных не на недостатки, а на цели и ресурсы, возможность и дальше развиваться по-своему, вместо того чтобы приспосабливаться к спорным нормативам закона о психотерапии.

Прежде всего в центре внимания терапии снова оказались бы люди и их жизненные вопросы, а не симптомы, схемы лечения и рыночные механизмы.

Как бы ни выглядело решение в Германии, оно должно остановить и повернуть вспять завоевание директивной терапией серой зоны. Не в наших интересах считать абсолютно нормальные психические нарушения болезнью и пытаться терапевтическими средствами препятствовать бунту психики против сомнительного общественного развития.

Психотерапия – искусство понимания

Беседа с профессором, доктором Джованни Майо – врачом и философом, заведующим кафедрой медицинской этики во Фрайбургском университете Альберта Людвига

– Господин профессор Майо, Вы описываете процесс экономизации психотерапии. Когда, по Вашему мнению, начался этот процесс и в чем вы видите его причины? Каковы именно признаки данного процесса?

– Процесс наблюдается с 90-х годов; но явно усилился в последние годы. Причина как раз в законе о психотерапевтах, из-за чего переход психотерапии в больничные кассы медицинского страхования оказался связанным с необходимостью доказывать эффективность лечения. Еще одна причина лежит в происходящей в настоящее время экономизации многих сторон общества, начиная с системы образования, социальной системы до медицины и психотерапии. Сейчас мы имеем дело со своего рода унификацией мышления, так как все сферы должны быть организованы по шаблону согласно законам рынка.

– Какую роль играет закон о психотерапевтах и оплата расходов больничными кассами в процессе экономизации?

– Этот закон играет большую роль, но без теперешней