Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности - Лайнен Марша М.
Личные границы ведущих тренинга навыков
Соблюдение границ, связанных с ведущими, при тренинге навыков не отличается от других составляющих ДПТ. Сами ведущие должны следить за соблюдением своих границ при проведении тренинга навыков. Мой опыт показывает, что самые существенные ограничения связаны с телефонными звонками клиентов. Терапевты сами должны определить свои возможности в этой сфере и чётко сформулировать их для клиентов.
Границы группы в целом
Основное ограничение группы тренинга навыков в ДПТ на первом году — запрет на враждебные выпады во время сеансов. Моим коллегам и мне пришлось очень чётко объяснять членам группы, что нельзя бросаться предметами, портить принадлежащие клинике или другим клиентам вещи, нападать или грубо критиковать других членов группы и т. п. Если враждебное поведение всё же имеет место, членам группы советуют работать над этой проблемой со своими индивидуальными терапевтами. Однако предпочтительнее, чтобы зачинщик покинул сеанс (пусть только временно), чем позволить вовлечь других членов группы в такое поведение. Конечно же, ведущим следует быть очень осторожными в этой ситуации, чтобы, с одной стороны, не наказывать члена группы за уход с сеанса, а с другой стороны, не наказывать его за то, что он всё–таки остался. Самое главное — поддерживать диалектический баланс, поскольку ведущие должны способствовать тому, чтобы члены группы не уходили с сеанса, а также тормозить неадаптивное поведение, насколько это возможно.
Экспозиционные процедуры
Структурированные экспозиционные процедуры не используются в тренинге навыков ДПТ, хотя нет никаких противопоказаний для совмещения ДПТ и вспомогательного лечения, ориентированного на экспозицию (например, групповая терапия жертв сексуального насилия). Менее структурированные экспозиционные процедуры, однако, последовательно используются в тренинге навыков двумя способами. Во–первых, избегание клиентами тем, процедур и обсуждения процесса (когда акцентируется процесс) почти всегда блокируется. Во–вторых, клиентам снова и снова объясняют ценность экспозиции. При правильно проводимом тренинге навыков ДПТ после нескольких месяцев терапии каждый клиент должен быть способен дать убедительное обоснование того, почему и когда избегание усугубляет проблемы, а также того, почему и когда терапевтическая экспозиция улучшает положение дел. Таким образом, когда клиенты применяют экспозицию к различным задачам или пугающим ситуациям при домашней отработке навыков, терапевт должен замечать и подкреплять их успехи.
Процедуры когнитивной модификации
Когнитивное реструктурирование
Программа тренинга навыков включает определённое количество структурированных упражнений, которые помогут клиентам анализировать и модифицировать свои дисфункциональные представления и убеждения. Однако формальное когнитивное реструктурирование в ДПТ играет не столь важную роль, как в других формах когнитивно–поведенческой терапии вообще и когнитивной терапии ПРЛ в частности. Эта тема подробно обсуждается в главах 8 и 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.
Объяснение причинно–следственных факторов
Задача объяснения причинно–следственных отношений — помочь пациентам понять взаимоотношения “если… то…”, которые действуют как в их повседневной жизни, так и в терапевтическом контексте. Объяснение причинно–следственных отношений отличается от дидактических стратегий. Дидактические стратегии фокусируются на общих причинно–следственных правилах, применимых ко всем людям или большинству, в то время как объяснение причинно-следственных отношений касается только тех отношений, которые действуют в жизни отдельного клиента.
Одна из целей подробного исследования при поведенческом анализе — научить клиентов наблюдать причинно–следственные отношения в их повседневной жизни. Пограничным индивидам зачастую чрезвычайно трудно наблюдать эти естественные причинно–следственные факторы. Когда дело касается наблюдения результатов нового поведения, клиенты могут быть заинтересованы в том, чтобы игнорировать улучшения. Диалектическая оппозиция в этом случае возникает между компетентностью и получением помощи (об этом говорилось в предыдущей главе). Одна из задач ведущего тренинга навыков в этой ситуации — продемонстрировать клиентам, что причинно–следственные факторы, прежде благоприятствовавшие дисфункциональному поведению, больше не действуют. Таким образом, хотя ранее действительно наблюдалась закономерность, когда компетентное поведение клиента вело к прекращению помощи со стороны, в тренинге навыков такая закономерность не работает. Я вернусь к обсуждению вопроса объяснения причинно–следственных отношений в терапии позже, в конце этой главы. В контексте модуля межличностной эффективности необходимо подчёркивать важность наблюдения причинно–следственных факторов в отношениях с другими людьми. Поэтому домашняя отработка навыков всегда включает испытания нового навыка и наблюдение его результатов. Смысл этого не в том, чтобы подтвердить убеждения терапевта или клиента относительно причинно–следственных отношений, а чтобы исследовать естественные отношения такого рода, действующие в повседневной жизни клиента. Часто уже в процессе такого изучения выясняется, что причинно–следственные отношения или правила, которые действуют в жизни одного индивида, неприложимы к жизни другого. Более того, правила, действующие в одном контексте, могут не действовать в другом, даже если речь идёт об одном и том же человеке.
Выяснение “правил игры” тесно связано с поведенческим навыком эффективности, т. е. умением выбирать действенные средства для достижения определённой цели, — одним из “основных” навыков психической вовлечённости. Сосредоточение на действенных методах подразумевает выбор такого поведения, при котором полученные результаты совпадают с желаемыми. Этот подход часто представляет собой нечто совершенно новое для индивидов с ПРЛ, которые больше привыкли делить поведение на “правильное” и “неправильное”, рассматривая его с точки зрения морали, а не результатов или последствий. Стратегии объяснения причинно–следственных отношений — одно из средств приближения поведения пограничных индивидов к более эффективному.
При обсуждении результатов поведения ведущие тренинга навыков должны помнить, что нежелательный результат не обязательно означает неэффективность применяемого навыка. Следует обязательно проверить, правильно ли клиент применял новое поведение. Зачастую клиент утверждает, что определённая реакция не помогла решению проблемы, а на поверку оказывается, что он просто не смог прореагировать должным образом. Отличить неэффективность навыков от неправильного применения довольно непросто, для этого требуется терпение и внимание во время поведенческого анализа.
Стилистические стратегии
Стратегии реципрокной коммуникации
Реципрокная коммуникация в контексте тренинга навыков требует от ведущего, чтобы он не скрывал перед клиентами свою уязвимость и выражал эту уязвимость понятной для них манере. Как всегда, при этом большое значение имеет баланс и точка опоры при установлении этого баланса — терапевтическое благополучие клиентов. Реципрокная коммуникация, таким образом, служит интересам клиентов, а не интересам ведущего. Проявление уязвимости ведущего во время сеансов не только компенсирует дисбаланс власти, который ощущается всеми клиентами, но и служит важным моделирующим событием: клиенты учатся разграничивать конфиденциальность и раскрытие, переносить состояние уязвимости без стыда, преодолевать свои границы. Кроме того, клиенты имеют возможность заглянуть в мир так называемых “нормальных” людей, что способствует нормализации уязвимости и границ.
